di Luca Proietti

L’aumento progressivo della prevalenza delle demenze e la mancanza, ad oggi, di cure risolutive per queste, offre spazi in cui la pseudomedicina può svilupparsi. Noi professionisti possiamo vivere il proliferare della pseudomedicina come una sfida, documentarci e formarci al fine di instaurare un dialogo costruttivo con i nostri pazienti; oppure, arrenderci nel viverla solamente come una minaccia alla nostra professionalità.

Joanna Hellmuth, Gil Rabinovici e Bruce Miller sono ricercatori californiani di riferimento per i disturbi neurodegenerativi e le demenze. Sulla prestigiosa rivista scientifica JAMA dello scorso Febbraio hanno espresso la loro opinione nei confronti della così detta Pseudomedicina per la cura della demenza, nell’articolo:  “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”

Gli autori chiamano in causa i fattori che hanno portato ad un aumento della Pseudomedicina negli USA:

• L’innalzarsi dell’età media della popolazione statunitense e con questa l’aumento della prevalenza della malattia di Alzheimer.
• La mancanza, ad oggi, di trattamenti risolutivi per il morbo di Alzheimer.
• La possibilità di accedere a informazioni “non controllate” sul web.

Con il termine  pseudomecina si riferiscono ai trattamenti medici e alle integrazioni terapeutiche a norma di legge, che spesso sono promossi come scientificamente validati, ma che mancano in realtà di dati credibili che ne supportino l’efficacia. Di solito coloro che praticano la pseudomedicina rispondono al bisogno di trovare cure per patologie gravi per cui non sono ancora disponibili, riportano testimonianze personali come se fossero dati scientifici, propongono terapie non supportate e spesso ne traggono guadagni economici.

Per quanto riguarda le patologie neurodegenerative, il più comune esempio di pratiche di pseudomedicina è la promozione di supplementi dietetici per migliorare le performance cognitive e lo stato cerebrale. Secondo gli autori questa attività genererebbe un indotto monetario di 3.2 bilioni di dollari, anche grazie alla pubblicità tramite giornali, radio, televisione e internet. Gli autori ricordano che nessun supplemento alimentare si è dimostrato efficace nel prevenire il declino cognitivo e la possibilità di sviluppare demenza; in effetti ad oggi solo uno o pochi integratori alimentari hanno evidenze scientifiche nel rallentare la progressione della malattia, ma non esiste ancora un trattamento, farmacologico o non, in grado di prevenire la demenza.

Gli integratori alimentari inoltre non sono sottoposti a controlli della US FDA, l’organo che garantisce l’efficacia e la sicurezza dei farmaci per gli Stati Uniti, e spesso oltre ad essere costosi possono avere importanti effetti collaterali, ad esempio aumentare il rischio di emorragie cerebrali.

Secondo gli autori tali prodotti sono supportati da quella che Feynman definisce “cargo cult science”, “Scienza del culto dei cargo”, cioè da ricerche scientifiche che in apparenza seguono i precetti e la forma del mondo scientifico, ma in realtà mancano di rigore e sostanza.

Feyman in un passo citato dagli autori, afferma che uno dei fondamenti dell’integrità scientifica è l’obbligo di riportare anche dati che possano contraddire o alimentare dubbi sulla propria teoria. Fondamento su cui tante volte anche la medicina accademica inciampa, come nel caso dello scandalo della non pubblicazione di studi che dimostravano l’inefficacia dei nuovi antidepressivi (Kirsh, 2009), o la generale tendenza a pubblicare solo gli studi con esiti positivi (Leichsenring & Steinert, 2017). L’altra differenza tra la ricerca pseudoscientifica e le sperimentazioni scientifiche è che in queste ultime non vi deve essere un guadagno diretto da parte dei medici che propongono il trattamento sperimentale, vengono esplicitati gli effetti collaterali e la possibile non efficacia del trattamento.

Un’ulteriore categoria della pseudomedicina è quella dei trattamenti basati su non provate teorie delle cause di disturbi neurodegenerativi come la tossicità da metalli, l’esposizione a muffe, malattie infettive e il morbo di Lyme, per cui vengono proposti interventi di detossificazione, nutrizione, terapie chelanti e antibiotiche non rimborsate dalle assicurazioni e prive di supporti scientifici.

La pseudomedicina fa leva sulla speranza di famigliari e pazienti di trovare una cura per malattie gravi, per cui ancora non si dispone di cure, e propone trattamenti che non sono eticamente, scientificamente e finanziariamente accettabili.

Cosa deve fare quindi il professionista che ha in cura un paziente che richiede trattamenti della pseudomedicina?

• Far percepire al paziente e ai famigliari che comprende le motivazioni che li portano a richiedere un tale trattamento.
• Instaurare un dialogo aperto, senza arroccarsi su una supposta superiorità e senza prese di posizioni aprioristiche.
• Fornire un’interpretazione scientifica onesta delle evidenze a supporto e contro il trattamento, e un’analisi dei costi-benefici.
• Esprimere la volontà di continuare a collaborare con i pazienti nelle loro cure mediche anche se le opinioni sulla pseudomedicina differiscono.

BIBLIOGRAFIA

• Hellmuth et al., “The rise of Pseudomedicine for Dementia and Brain Health”, Jama 2019, 321, 6, 543-544.
• Kirsh, “The Emperor’s New Drugs- Exploding the Antidepressant Myth”, 2009, The Boadley Head, London, 2009
• Leichsenring & Steinert, “Is Cognitive Behavioral Therapy the Gold Standard for Psychotherapy? The Need for Plurality in Treatment and Research”, JAMA, 2017 318, 14, 1323-1324.

di Matteo Respino

In termini generali, utilizzando un definizione “classica” anche se forse un poco datata e certamente riduttiva, con Default-Mode Network (DMN) si intende un sistema di circuiti neurali attivi quando il soggetto non é impegnato nello svolgimento di un task specifico, ovvero quando si è in uno stato di riposo, appunto di “default”. Per approfondire brevemente tale argomento abbiamo deciso di riassumere i concetti elaborati nell’articolo “The brain’s center of gravity: how the default mode network helps us to understand the self” di Davey & Harrison, pubblicato recentemente su World Psychiatry.

Gli Autori descrivono le funzioni del DMN a partire da alcune argomentazioni filosofiche. Più specificamente fanno riferimento – e sposano – una definizione del Sè fornita dal filosofo Daniel Dennett, secondo il quale il Sè potrebbe essere descritto come “the center of narrative gravity”, il centro dell’esperienza soggettiva. Allo stesso tempo gli Autori criticano a Dennett le sue affermazioni sull’impossibilità di localizzare tale “centro di gravità della narrazione” nel contesto di una struttura (o funzione) del Sistema Nervoso Centrale. Vi sarebbero infatti, a questo punto, molti indizi a indicare come l’attività delle regioni cerebrali che chiamiamo DMN siano da collegare a vari aspetti del Sè. A seguire alcuni degli indizi menzionati nell’articolo:

• Il DMN è attivo quando il soggetto non sta svolgendo attività specifiche in relazione al mondo esterno (external tasks), ma quando piuttosto la sua attenzione si rivolge internamente o semplicemente fluttua (mind wandering). Viceversa, le regioni del DMN mostrano una riduzione di attività quando il soggetto sta svolgendo goal-directed tasks.
• Diversi esperimenti hanno ad oggi mostrato come le regioni del DMN sostengano attività mentali legate all’elaborazione del Sè come ad esempio la self-reflection, o lo sviluppo di self-directed thoughts, pensieri orientati al Sè. Esempi di questi pensieri, durante i quali le regioni del DMN risultano attive, sono l’autogenerazione di certi attributi: al soggetto può venire richiesto di attribuirsi certe caratteristiche, forzandolo quindi ad un’attività di riflessione su se stesso, o può venire richiesto di pensare a se stessi nel futuro, o nel passato.
• Le componenti prinicipali del DMN, quella anteriore (corteccia prefrontale mediale) e quella posteriore (cingolo posteriore) collaborano nel generare rappresentazioni rilevanti del Sè. Tali regioni sono tra quelle che mostrano il più alto grado di “connettività globale”: cosa vuol dire? Se immaginiamo le regioni cerebrali come luoghi specifici in una città, tra loro collegati da diverse strade, le aree del DMN sono tra quelle che mostrano il maggior numero di “collegamenti” con altre aree, sono quindi intersezioni assolutamente “centrali” nella mappa del connettoma umano. Tale caratteristica anatomico-funzionale consente che le funzioni sostenute dal DMN siano del più alto livello gerarchico, come appunto la generazione di pensieri legati al Sè, richiedendo l’elaborazione di informazioni provenienti da molte altre regioni cerebrali.

Per ulteriori interessanti approfondimenti, sebbene più tecnici, i lettori possono consultare i numerosi lavori di Jessica Andrews-Hanna sull’argomento. Un altro recentissimo paper di grande interesse sulla connettomica cerebrale e le sue potenzialità, sebbene non strettamente legato al DMN, è “Mapping symptoms to brain networks with the human connectome” di M. Fox pubblicato sul The New England Journal of Medicine.

di Raffaele Avico

La costruzione e la nascita della Rappresentazione del Sé è stata studiata in modo approfondito negli studi di Gallup (1970) su scimmie di diverse specie, negli studi di Lewis e Brook (Lewis & Brook, 1979) e più recentemente negli studi di Povinelli sul riconoscimento alla specchio, effettuati in prevalenza su bambini (Povinelli et al., 1997).

Gallup si propose di osservare se esemplari di scimmia estrapolati da specie diverse fossero in grado di riconoscersi allo specchio, scoprendo che solo alcune delle specie prese in considerazione erano in grado di farlo (orangutan, scimpanzé e bonobo): nei suoi esperimenti gli esemplari di scimmia capaci di riconoscersi utilizzavano lo specchio per osservare le proprie espressioni facciali e per esplorare parti del corpo altrimenti inaccessibili alla vista. Gallup ritenne a partire da queste osservazioni che la capacità di riconoscersi allo specchio dell’animale indicasse la presenza di una coscienza di sé nello stesso: non esplicitò tuttavia le motivazioni sottese al fatto che solo alcuni esemplari appartenenti a specie differenti di scimmia sembrassero esserne dotati, e quali elementi a livello filo- e ontogenetico potessero averne influenzato l’evoluzione in questa direzione (Gallup, 1970).

Anni dopo, Povinelli si occupò delle stesse tematiche, approfondendo gli aspetti della questione legati alle vicende evolutive che avessero portato alcune specie di scimmia e non altre a sviluppare un’autocoscienza e quindi la capacità di riconoscersi allo specchio (Povinelli & Cant, 1995).

L’autore ipotizzò che uno degli aspetti che potevano aver differenziato il percorso evolutivo nelle diverse specie fosse un’acquisita e maggiorata coscienza chinestesica, inerente il corpo, di sè, sviluppatasi a partire da mutamenti nelle condizioni ambientali contestuali alla vita di alcune specie di scimmia.

Queste specie di scimmia sembravano, nel corso dell’evoluzione, essere state forzate a una vita maggiormente sedentaria e meno caratterizzata dalla necessità di effettuare spostamenti veloci (per esempio sugli alberi), che si sarebbe risolta nel tempo in un aumento della massa corporea. A questo secondo l’autore avrebbe fatto seguito lo sviluppo di una rappresentazione corporea più elaborata e adatta a rispondere alle richieste dell’ambiente in modo più efficiente (Povinelli descrive questo processo a partire dal costrutto teorico definito Self Evolved for Locomotor Flexibility). Questo salto evolutivo avrebbe secondo Povinelli dato il via al processo di costruzione di un concetto di Sé in questi esemplari, che avrebbe poi trovato piena maturazione nel percorso evolutivo della specie umana.

Ciò che Povinelli sottolinea è in particolare l’importanza della presa di coscienza del corpo, considerata antecedente alla nascita dell’autocoscienza,per mezzo dell’osservazione di sé allo specchio (processo cognitivo in un certo modo accostabile a quello sotteso alle reazioni circolari teorizzate da Piaget nell’osservazione dello sviluppo del bambino, caratterizzate dall’elaborazione di feedback chinestesici e informazioni propriocettive per arrivare alla presa di coscienza di una propria potenzialità sensomotoria. (Piaget et al., 1966)).

Povinelli sostiene inoltre che il riconoscimento di sé non sarebbe, in questi esperimenti, da ricondurre alla conoscenza di come funziona uno specchio, cioè alla consapevolezza della capacità dello stesso di riflettere le cose (so che lo specchio riflette = imparo a conoscere il mio corpo a partire dall’immagine che vedo riflessa). Secondo l’autore la consapevolezza autonoetica manifestata di fronte allo specchio si tradurrebbe invece in una sequenza di pensiero più simile a:

l’immagine allo specchio = il mio corpo,

senza sequenze di pensiero intermedie (Mitchell, 1993).

Ciò che emerge dagli studi di Povinelli, inoltre, è che il bambino comincerebbe a riconoscersi con continuità, cioè a costruire una Rappresentazione del Sé come costante e duratura nel tempo, solo a partire da un’età superiore ai 4 anni, quindi successivamente rispetto all’acquisizione della nozione di possessione del corpo (Povinelli, 2001).

Per arrivare a queste conclusioni, i ricercatori hanno effettuato su un campione di bambini la prova del riconoscimento allo specchio, inserendo però una variante metodologica che testasse l’acquisizione della Rappresentazione del Sé estesa nel tempo, la presentazione cioè al bambino di lui stesso videoripreso, ma in differita di alcuni secondi. Sottoponendo bambini di diverse età a questa prova, si è osservato che solo i bambini di età uguale o superiore ai 4 anni sembravano riconoscersi nelle immagini video ritardate, cosa che poteva far pensare a una raggiunta acquisizione di una Rappresentazione del Sé estesa nel tempo nel bambino (Povinelli, Landau & Perilloux, 1996).

DUE FASI

Ciò ha portato i ricercatori coinvolti nello studio ad ipotizzare la presenza di due livelli o fasi consecutive del processo di costruzione della Rappresentazione del Sé: una più precoce e legata all’acquisizione della nozione di possesso del corpo a partire da feedback sensoriali chinestesici semplici (riconosco che quello è il mio corpo, lo vedo, si muove con me), l’altra, più tardiva, legata invece all’acquisizione di una Rappresentazione del Sé costante nel tempo e svincolata dalla necessità di appoggiarsi su feedback sensoriali (quello sono io, mi riconosco, e rimango io nel tempo).

Interessante a questo proposito l’osservazione fatta dagli autori del suddetto studio sul comportamento di una bambina di 3 anni di fronte alla propria immagine ritardata nel video: di riconoscimento in un primo tempo, ma subito dopo di “presa di distanza” dall’immagine di Sé, esplicitata attraverso la richiesta “ma come mai indossa la mia maglia?”. Questo manifesterebbe secondo gli autori il conflitto insito alla fase di transizione verso un’acquisizione completa della Rappresentazione del Sé da parte della bambina: quest’ultima sarebbe stata in altre parole in grado di riconoscersi solo in parte, o solo in alcuni momenti (gli autori suggeriscono per spiegare questo fenomeno la presenza, in una determinata fase dello sviluppo, di più dimensioni del Sé, solo in parte rappresentate cognitivamente dal soggetto) (ibidem).

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA

I processi cognitivi sottesi allo sviluppo della Rappresentazione del Sé non possono essere pensati come indipendenti da quelli concernenti l’attività di rievocazione di ricordi autobiografici, così come da quelli sottesi al funzionamento del linguaggio.

Vigotskij (1932) a questo proposito teorizzò il concetto di linguaggio normativo, un linguaggio cioè avente un’importante funzione regolativa nei processi cognitivi dell’individuo. Senza l’utilizzo del linguaggio (verbalizzato o interno), secondo l’autore non ci sarebbe possibilità di costruire un’immagine di Sé coerente né di organizzare i ricordi in forma narrativa. La Memoria Autobiografica, cioè, sarebbe senza l’utilizzo del linguaggio interno un insieme disarticolato di immagini e impressioni sensoriali non fruibile dal punto di vista cognitivo. Vigotskij sostiene l’esistenza di una tendenza umana a “fare ordine” attraverso il linguaggio interno, comunicando con se stessi, a parlare a se stessi in modo pedagogico e a conferire un significato alle proprie azioni attraverso la narrazione (ibidem).

Il linguaggio risulterebbe da questo punto di vista uno strumento cognitivo indispensabile al buon funzionamento di alcuni tra i processi cognitivi più importanti per il mantenimento della salute psichica, quali la memoria e la costruzione della Rappresentazione del Sé.

In letteratura si considera che la Rappresentazione del Sé venga influenzata durante lo sviluppo anche dall’attribuzione di valore fatta dal bambino a se stesso a partire dai giudizi verbali o meno provenienti dagli adulti.

Secondo la prospettiva cognitivista la modalità con cui il bambino forma un’immagine di sé avente più o meno valore dipenderebbe in larga parte da come il bambino recepisce ed elabora tali giudizi. La costruzione di un profilo psicologico riferito al Sé comincerebbe in età molto precoce, e il successivo rendersi conto delle differenze tra il sé reale e il sé ideale darebbe origine nel bambino alla capacità autoriflessiva.

Alcuni autori hanno descritto il processo di costruzione della Rappresentazione del Sé in relazione alle interazioni multiple con la famiglia d’origine in età molto precoce (Thompson, 1998). Secondo questi studi tali interazioni multiple quotidiane fornirebbero al bambino un laboratorio sociale, una “scuola” in cui imparare a gestire le differenti possibili situazioni interpersonali, come la negoziazione del conflitto, la manifestazione dell’umore, la finzione del gioco, ecc.

Una descrizione dello sviluppo della Rappresentazione del Sé costruito a partire dalle interazioni multiple è anche quella proposta nel modello teorico formulato da Guidano e Liotti (Guidano e Liotti, 1983).

Secondo questi autori il percorso di sviluppo della Rappresentazione del Sé avverrebbe a partire da un’attività cognitiva ancora più precoce e basilare per l’individuo: la costruzione di schemi.

I due autori infatti concepiscono l’uomo come una struttura conoscitiva iper-complessa che fin dalla nascita crea una serie di schemi cognitivi che lo aiutano nell’esplorazione della realtà. Il concetto di schema cognitivo potrebbe essere semplificato utilizzando il termine convinzione: nel corso dell’esperienza l’individuo accumula una serie di informazioni da cui trae conclusioni o inferenze che gli permettano di prevedere i fatti nella realtà da cui è circondato.

La capacità cognitiva di creare schemi è considerata dai due autori una risorsa fondamentale e indispensabile alla vita sociale dell’individuo. La persona è in questa prospettiva considerata un’attiva costruttrice di convinzioni, cioè schemi cognitivi inferiti a partire da situazioni relazionali, contingenze e in generale situazioni di interazione con l’ambiente.

Guidano e Liotti sostengono che tra questi schemi uno dei più importanti sia appunto quello riferito al Sé e alla rappresentazione cosciente che ne ha l’individuo.

La costruzione della Rappresentazione del Sé si manifesta dunque in questo modello come un processo di semplificazione di una realtà complessa come il Sé attraverso la costruzione di schemi cognitivi più o meno rigidi. La psicopatologia è spiegata in questo modello a partire dal grado di rigidità di queste convinzioni su sé e gli altri, nel senso che convinzioni troppo rigide o modelli operativi interni poco flessibili porterebbero a meccanismi disfunzionali dal punto di vista emotivo e sociale.

Per il processo di costruzione del Sé, Guidano e Liotti considerano di primaria importanza le esperienze precoci dell’attaccamento, tanto da considerarle come il “paradigma integrativo dello sviluppo” (Guidano e Liotti, 1983). Le primissime interazioni con le figure di riferimento costituirebbero, infatti, la base su cui verrebbero create dal bambino le prime convinzioni rispetto a cosa aspettarsi dalle relazioni future e i primi schemi su come considerare se stesso.

Le fasi di sviluppo delineate dal modello di Guidano e Liotti rispetto alla costruzione della Rappresentazione del Sé in relazione alle esperienze di attaccamento sono quattro:

1. La prima infanzia (0-2 anni)

In questa prima fase della vita il bambino non possiede secondo Guidano e Liotti un Sé psicologico, ma solo un sé biologico che si manifesta in comportamenti istintivi a base innata, come appunto il comportamento di attaccamento. Seppur non possedendo una rappresentazione di sé come essere dotato di individualità e caratteristiche proprie, il bambino possiede già alla nascita la capacità potenziale di costruire la conoscenze e di provare emozioni. La costruzione della Rappresentazione del Sé avviene in questa fase attraverso un processo definito da Popper “learning to be a Self”, un procedimento cioè di natura imitativa con cui il bambino impara a “essere un Sé” attraverso gli altri Sé che trova intorno a lui. A questo proposito gli autori osservano che evidenze cliniche dimostrano che i bambini cresciuti in isolamento non raggiungono una piena conoscenza di Sé. Il processo di costruzione del Sé e della Rappresentazione del Sé si configura quindi come, inizialmente, un atto di natura sociale.

Gli autori sostengono che nelle prime fasi della vita la Rappresentazione del Sé sia costruita di riflesso ai comportamenti e alle caratteristiche psicologiche dei genitori: in un certo senso il Sé si rispecchierebbe, durante l’infanzia, nelle figure primarie di attaccamento. Gli autori descrivono questa attività di rispecchiamento del Sé del bambino in quello dei genitori introducendo l’ipotesi secondo cui il bambino compirebbe un’elaborazione cognitiva dei differenti aspetti della personalità dei care-givers, riunendo in un “mosaico” i diversi frammenti della personalità degli stessi.

In questa prima fase di sviluppo Guidano e Liotti considerano fondamentale sia il processo interattivo di relazione con gli altri, sia l’attività di selezione da parte del bambino delle informazioni in entrata.

A partire poi dalla dalle interazioni di natura affettiva con i genitori, a seconda cioè di quanto i modelli operativi interni siano connotati da una coloritura affettiva positiva, il bambino si aspetterà, anche nelle relazioni future, di trovare figure d’attaccamento disponibili, percependo se stesso come degno d’amore e comprensione.

1. La seconda infanzia (2-5 anni)

In questa fase il bambino ha già formato un’immagine stabile di sé e delle figure di riferimento. A partire dalle aspettative sviluppate nel corso della prima infanzia, il bambino partirà alla “conquista dell’ambiente”, tendendo a generalizzare ad altre figure le convinzioni e gli schemi primari di attaccamento. Guidano e Liotti inoltre manifestano particolare attenzione al processo opposto all’attaccamento, cioè al processo di distacco. Secondo gli autori in questa fase dell’infanzia il bambino, se cresciuto in modo sano, sarà particolarmente portato a distaccarsi dalle figure di attaccamento, che considererà come “basi sicure”, per esplorare l’ambiente e finalmente differenziarsi dalla madre.

1. La fanciullezza (6-11 anni)

La maturazione cognitiva conosciuta dal bambino a partire dalla formazione scolastica, dalle prime esperienze sentimentali e delle aumentate interazioni sociali, gli permette di raggiungere un livello di maggiore articolazione dell’identità di sé. Tra i processi psicologici fondamentali utilizzati dal bambino  in questa fase di sviluppo vi sono l’imitazione e l’identificazione con i modelli.

1. L’adolescenza

Secondo Guidano e Liotti questa fase coincide con un periodo cruciale della vita. Emerge infatti in questa fase una capacità metacognitiva mai raggiunta, e attraverso la riflessività l’adolescente è in grado di mettere in discussione gli schemi precostruiti, creandone di nuovi. La Rappresentazione del Sé acquisterebbe a seguito di questa fase una stabilità ulteriore e una straordinaria resistenza al cambiamento.

Gli studi di Guidano e Liotti teorizzano quindi una costruzione della Rappresentazione del Sé molto vincolata dai processi di attaccamento e dalla qualità degli stessi.

A partire da queste considerazioni è opportuno considerare la Rappresentazione del Sé come influenzata nel suo sviluppo da fattori di natura temperamentale (per esempio una particolare sensibilità ai giudizi negativi, e di conseguenza la costruzione di un’immagine di sé più fragile o negativa) e da fattori di natura maggiormente psico-sociale e relazionale (come la trasmissione di una particolare immagine stereotipata di “maschio” o “femmina”).

Inoltre, come la nascita della Memoria Autobiografica risulta influenzata da fattori relazionali legati all’utilizzo del linguaggio, così la Rappresentazione del Sé si dimostra sensibile a un utilizzo più o meno consapevole del linguaggio verbale da parte dei genitori nel comunicare con il bambino.

Questo può essere spiegato da un punto di vista cognitivo sia considerando la qualità dei giudizi dati al bambino (positivi o negativi, svalutanti o meno), sia considerando la modalità comunicativa prevalente da parte della madre. E’ stato dimostrato infatti che un tipo di comunicazione aperta e democratica basata sulla negoziazione dei significati e sulla possibilità di critica reciproca creerebbe nel bambino una predisposizione all’interazione sociale positiva e favorirebbe un’interiorizzazione più sana dei valori genitoriali (Hoffman, 1975; Maccoby & Martin, 1983), cosa che influirebbe sulla costruzione della Rappresentazione del Sé.

Questi studi inoltre hanno evidenziato che l’utilizzo da parte della madre di un tipo di linguaggio orientato alla spiegazione dei meccanismi psicologici sottesi alle interazioni sociali (un tipo di comunicazione “orientata all’altro”), porterebbe alla costruzione di una migliore teoria della mente nel bambino (ibidem).

A livello di processi cognitivi interni il linguaggio viene utilizzato secondo Vigotskij in modo regolativo, permette al bambino cioè di comunicare con se stesso nell’organizzare pensieri e ricordi: il linguaggio in questo caso avrebbe una funzione sociale anche nel caso in cui venga utilizzato nella comunicazione con il Sé (linguaggio interno). Nell’osservazione del comportamento infantile sono spesso stati riscontrati fenomeni di creazione di “compagni immaginari”, a cui è stata attribuita una funzione simile a quella del Sé come interlocutore: sarebbero entrambi meccanismi attraverso cui il bambino controlla e gestisce se stesso sperimentando le nuove tecniche relazionali apprese nell’interazione con le figure di riferimento. Questi compagni immaginari durante la crescita assolverebbero l’importante funzione di confidente privilegiato e di agente socializzatore non ansiogeno, poiché creato dal Sé.

Appare evidente che l’utilizzo del linguaggio risulta di primaria importanza nella messa in atto di questi processi cognitivi, che manifestano una tendenza del bambino alla comunicazione interna (definita appunto regolativa da Vigotskij) e alla metaconoscenza di sé.

Qui un bellissimo video illustrativo della questione:

BIBLIOGRAFIA

disponibile su richiesta scrivendo a avico.raf@gmail.com

di Luca Proietti

La caffeina è una delle sostanze più amate e dibattute. Elisir dalle proprietà benefiche o vera e propria droga? Dannosa per l’organismo e il sistema nervoso secondo alcuni, innocua e irrinunciabile secondo altri. Qual è la realtà? Un gruppo di ricercatori cinesi ha raccolto e analizzato i dati presenti in letteratura per provare a fornirci una risposta definitiva.

Rispetto al consumo abituale di caffè e il rischio di sviluppare demenza alcuni studi hanno riscontrato un effetto protettivo mentre altri un aumento del rischio relativo. Un gruppo di ricercatori cinesi ha raccolto e analizzato i dati sull’argomento presenti in letteratura dal 1966 al 2016 sintetizzandoli in una metanalisi. I loro risultati sono stati pubblicati su Nutrition nel 2016 in un articolo dal titolo “Habitual coffee consumption and risk of cognitive decline/dementia: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies”, scritto da Liu e collaboratori.

Gli autori hanno incluso nella loro analisi 11 studi prospettici per un totale di 29.155 partecipanti, nel tentativo di rispondere ai seguenti quesiti: bere caffè aumenta il rischio di sviluppare demenza o rappresenterebbe un fattore protettivo? É possibile stabilire una relazione proporzionale tra la dose giornaliera di caffeina e il rischio di demenza?  L’effetto protettivo è solo a breve termine, come alcuni studi indicano? Che implicazioni hanno altri fattori come il tipo di demenza o il genere dei partecipanti?

REPORT

I risultati della metanalisi dimostrano che il consumo abituale di caffè non aumenta il rischio di sviluppare demenza o declino cognitivo in generale, anzi in coloro che consumano più caffè il rischio specifico di sviluppare demenza di Alzheimer si riduce del 27%. Tale effetto protettivo non è presente nei confronti di altre forme di demenza e risulta essere indipendente da sesso, durata del follow-up, regione geografica di appartenenza (Asia o Europa) e dal fatto di essere portatori di mutazioni genetiche che predispongono allo sviluppo di demenza di tipo Alzheimer (ApoE ε4). Non è stato tuttavia possibile quantificare la dose giornaliera precisa di caffè necessaria per ridurre il rischio di sviluppare Alzheimer. Nel complesso quindi assumere caffè non solo non aumenterebbe il rischio di sviluppare demenza, ma anzi avrebbe un effetto protettivo nei confronti della malattia di Alzheimer.

Nella loro disamina gli autori riportano i limiti dello studio: ad esempio nell’analisi andrebbero compresi anche altri alimenti e bevande che contengono caffeina come thè, drink alla caffeina e energy drink, cioccolato con alta percentuale di cacao. Sicuramente gli studi futuri dovranno porre attenzione a questo fatto.

Va anche tenuto conto che il caffè sia in realtà una complessa miscela contenente non solo caffeina, ma anche vari polifenoli bioattivi. Di questi alcuni potrebbero avere effetti benefici mentre altri potrebbero essere potenzialmente dannosi per il sistema nervoso centrale; sarebbe pertanto opportuno studiare separatamente gli effetti dei singoli componenti.

In ogni caso appare plausibile che l’assunzione di caffè protegga, tramite meccanismi neurobiologici, dal rischio di sviluppare Alzheimer. A riprova di ciò la dose equivalente a 5 caffè al giorno è risultata efficace nella prevenzione e nel trattamento di un modello di Alzheimer nei topi.

Il meccanismo responsabile dell’effetto protettivo sembrerebbe coinvolgere il blocco dell’antagonismo, dunque la dis-inibizione, dei recettori dell’adenosina; questo fenomeno potrebbe limitare i danni causati dal deposito di β-amiloide, precursore proteico tossico che si accumula nel cervello dei pazienti con Malattia di Alzheimer. Un’altra ipotesi chiama in causa la relazione tra il consumo abituale di caffè, una maggiore sensibilità all’insulina e una riduzione del rischio di sviluppare diabete. Questa patologia metabolica è infatti uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo e la progressione del declino cognitivo.

É ancora da vedere se l’effetto protettivo sia limitato nel tempo. L’efficacia protettiva del caffè sembra infatti maggiore in studi con follow-up della durata minore di 4 anni. Gli autori affermano che questo dato potrebbe dipendere dal fatto che col tempo chi sviluppa declino cognitivo potrebbe essere portato, se non stimolato, a ridurre l’assunzione abituale di caffè.

BIBLIOGRAFIA

Liu et al., “Habitual coffee consumption and risk of cognitive decline/dementia: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies”. Nutrition 2016, 32. 628-636.

di Luca Proietti

Due studi di un gruppo italiano dimostrano come sia possibile ottenere una risposta terapeutica placebo anche in malattie neurodegenerative come il Parkinson,  in queste condizioni risulterebbe fondamentale il meccanismo del condizionamento. Questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni per i protocolli terapeutici di questa malattia e in generale per tutti i trial clinici randomizzati.

L’effetto placebo è il complesso fenomeno psicobiologico per cui la convinzione di ricevere un trattamento benefico può provocare reali effetti terapeutici. Generalmente si associa l’effetto placebo alla somministrazione di pillole inerti, fisicamente uguali al farmaco ma senza il principio farmacologicamente attivo. Più correttamente, come abbiamo visto nell’articolo precedente, anche il contesto esterno (ambiente, relazione medico paziente, tipo di comunicazione) e quello interno (credenze personali, ricordi associati ai trattamenti pregressi, tratti psicologici, variabili genetiche, speranze nei confronti della procedura terapeutica) producono risposte placebo.  Quando somministriamo un principio farmacologicamente attivo, il suo reale impatto terapeutico è dato quindi dalla somma degli effetti specifici della sostanza (effetto specifico) e dall’effetto placebo veicolato dalle credenze del paziente (effetto aspecifico).

L’effetto placebo è mediato da due meccanismi: l’aspettativa positiva e il condizionamento. Il primo riguarda la convinzione da parte del paziente che il trattamento arrecherà beneficio. Il secondo, inconscio, indica il processo per cui somministrando con costanza un principio attivo, abitueremo il soggetto a sperimentare benefici effetti terapeutici in concomitanza con l’assunzione del farmaco; così la successiva somministrazione di una pillola inerte, ma fisicamente uguale al farmaco abituale, causerà gli stessi effetti benefici abituali.

Studi funzionali molecolari e di neuroimaging del sistema nervoso hanno dimostrato che all’effetto placebo corrisponde l’attivazione di vie neurobiologiche e recettori, in maniera analoga a quanto avviene con i farmaci. Uno degli aspetti più sorprendenti è che l’effetto placebo ha importanti implicazioni non solo nei disturbi della sfera psichica (ansia e depressione) o psicosomatica (percezione del dolore)  ma anche in patologie neurodegenerative come il Morbo di Parkinson. In questa malattia si osserva una degenerazione, tra gli altri, dei neuroni che rilasciano dopamina (DA) in formazioni cerebrali profonde chiamate nuclei della Base, (in particolare nuclei del Corpo Striato); la carenza di DA è responsabile di molti dei sintomi motori, psichici e neurologici della malattia.

Studi hanno dimostrato che l’effetto placebo può aumentare il rilascio di DA nello Striato nei malati di Parkinson, modificando l’attività dei nuclei della Base e di un nucleo cerebrale (n. Subtalamico); l’equipe del Professor Benedetti dell’università di Torino,  ha evidenziato che nella malattia di Parkinson con l’effetto placebo si può temporaneamente ripristinare il funzionamento di questi complessi circuiti neuronali, causando miglioramenti clinici apprezzabili dei sintomi (Benedetti et al., 2009). In questo lavoro sono stati reclutati pazienti in attesa di intervento di impianto di elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda per il M. di Parkinson. Ad alcuni pazienti non è stato somministrato nessun trattamento farmacologico (primo gruppo), mentre gli altri sono condizionati per alcuni giorni con iniezioni di apomorfina sottocutanea (secondo e terzo gruppo). L’apomorfina è un farmaco antiparkisoniano che potenzia la trasmissione dopaminergica, stimolando i recettori dopaminergici dei neuroni, migliorando i tipici sintomi motori del M. di Parkinson come rigidità, lentezza nei movimenti, tremori. Subito prima dell’intervento al secondo gruppo è stata somministrata un’iniezione sottocutanea di soluzione fisiologica (soluzione inerte) con associata la suggestione di star ricevendo Apomorfina, mentre il terzo gruppo ha ricevuto un’iniezione sottocutanea di Apomorfina.

Sono state quindi misurate l’attività elettrica dei neuroni dei N. della Base e del N. Subtalamico, il miglioramento soggettivo riferito dal paziente e la sintomatologia oggettiva (rigidità) dei pazienti.  Quest’ultima è stata valutata da un neurologo, all’oscuro del gruppo di appartenenza del paziente, tramite una scala apposita (UPDRS).

La somministrazione del placebo (soluzione salina) ha causato riduzione della rigidità, e un temporaneo ripristino dell’attività elettrica di scarica dei neuroni studiati: ri-attivazione dei nuclei ipoattivati  dalla M. di parkinson (N. Talamici motori: Ventrale anteriore e Ventrale antero-laterale), e inibizione di quelli iperattivati dalla malattia (Sostanza Nera Reticolata e N. Subtalamico), analogamente a quanto avviene con l’apomorfina. L’entità della riduzione della rigidità risultava proporzionale all’intensità della risposta elettrica dei neuroni, a riprova del fatto che all’efficacia clinica del placebo (rigidità muscolare) è sottesa una reale risposta neurobiologica (attività neuronale).

Quanto dura e quanto ci mette ad agire l’effetto placebo nel Parkinson ?

In questi pazienti l’effetto placebo ha dimostrato la sua massima risposta clinica e neurofisiologica dopo 15 minuti, cioè lo stesso tempo di azione dell’apomorfina, tuttavia la durata dei benefici del placebo è minore, poiché esso termina in circa 45 min.

Questo studio ci mostra come un trattamento placebo, caratterizzato da una suggestione verbale di un miglioramento clinico possa ripristinare, anche se solo per poco tempo, un circuito neurobiologico danneggiato da una malattia neurodegenerativa come il Parkinson. Ha inoltre evidenze importanti sia per la farmacoterapia che per la psicoterapia. Si potrebbero infatti studiare protocolli che prevedano la riduzione del dosaggio farmacologico, con minori gli effetti collaterali, a parità di efficacia clinica.

Uno studio più recente dello stesso gruppo ha cercato di rispondere alla domanda se sia possibile ottenere anche senza un pre-condizionamento, ad esempio solo tramite suggestioni verbali, una risposta clinica per effetto placebo. Sembrerebbe di no: nel M. Parkinson l’effetto placebo si verificherebbe solo dopo procedure di precondizionamento con farmaci attivi, la sola aspettativa positiva con la somministrazione di un trattamento inerte non ha prodotto infatti alcun effetto terapeutico. (Frisaldi et al., 2017).

Questi lavori chiariscono i meccanismi della risposta placebo nel Parkinson, e in generale  mostrano che sottoporre pazienti a un trattamento attivo prima di somministrazione di placebo, come avviene in trial clinici randomizzati (RCT), aumenta la portata dell’effetto placebo.

BIBLIOGRAFIA

Frisaldi, Carlino, Zibetti, Barbiani, Dematteis, Lanotte, Lopiano, Benedetti, The placebo effect in Bradykinesia in Parkinson’s disease With and without prior drug conditioning, Movement Disorder, 2017.

Benedetti, Lanotte, Colloca, Ducati, Zibetti, Lopiano, Electrophysiological properties of thalamic, subthalamic and nigral neurons during the anti-parkinsonian placebo response, Journal of Physiology 2009.

di Luca Proietti

E’ stata recentemente pubblicata una revisione della letteratura che dà dignità scientifica all’influenza che il contesto, la componente relazionale e la comunicazione esercitano sugli effetti dei trattamenti. Gli autori ci raccontano come questi aspetti producano il rilascio di neurotrasmettitori con attivazione di aree cerebrali, proprio come avviene con l’assunzione di farmaci attivi. La comunicazione e la relazione non sono quindi solo aspetti da demandare all’umanità e alla personalità del terapeuta, ma veri e propri strumenti in grado di indurre  effetti terapeutici.

Recentemente la rivista Neuroscience ha proposto una review di Carlino e Benedetti, dal titolo “Different Contexts, Different Pains, Different Experiences”. Elisa Carlino è una psicologa ricercatrice del dipartimento di neuroscienze dell’Università di Torino che da alcuni anni lavora con il Prof. Fabrizio Benedetti, uno dei maggiori esperti mondiali nel campo della ricerca sull’effetto placebo. Benedetti, già docente presso l’università di Torino, svolge anche ricerca presso i laboratori di Plateau Rosa a Cervinia. A seguire un breve report su quanto sostenuto dagli Autori nell’articolo. Link alla pagina pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=different+contexts+different+pain+different+experiences+benedetti.

REPORT

Il dolore è una sensazione soggettiva che non può essere attribuita solo all’input di informazioni nocicettive percepite dalle terminazioni nervose: fattori cognitivi, emozionali e altri input sensoriali ne modulano la sua percezione. Ad esempio, essere concentrati su uno stimolo distraente fa provare meno dolore, mentre emozioni negative o odori spiacevoli ne fanno provare di più.

I fattori che possono influenzare la percezione dolorosa derivano dal contesto, pertanto l’ambiente offre opportunità per la gestione del dolore, e in generale per aumentare l’efficacia dei trattamenti. L’effetto Placebo e Nocebo permettono di studiare l’influenza che un ambiente positivo e negativo ha su un trattamento, e i meccanismi neurobiologici coinvolti. Di seguito riportiamo alcuni dei fattori del contesto terapeutico:

Fattori del contesto terapeutico

Gli autori spiegano come l’effetto placebo si possa instaurare  tramite due meccanismi: uno conscio e uno inconscio. Il primo coinvolge l’aspettativa positiva: fattori che “dicono” al paziente che sta ricevendo un intervento potenzialmente benefico (un setting di aspetto piacevole, la presenza di attrezzatura medica e una buona relazione con il medico possono aumentare l’efficacia terapeutica, riducendo lo stato d’ansia e attivando i circuiti della ricompensa)

Il secondo meccanismo è una forma di condizionamento classico, per cui assumendo ripetutamente un dato farmaco creiamo  un’associazione tra gli effetti del principio attivo e le caratteristiche fisiche del preparato: in questo modo in futuro mi basterà assumere una pillola inerte, fisicamente uguale a quella attiva, per sperimentarne gli effetti farmacologici.

I sistemi neurobiologici coinvolti nell’algesia placebo sono l’oppioide (quello su cui agiscono morfina ed eroina) e l’endocannabinoide (quello su cui agisce la cannabis THC e CBD): l’attivazione di uno piuttosto che dell’altro dipende dal farmaco a cui il paziente è stato pre-esposto e dall’assetto neurobiologico e recettoriale del paziente. Anche il sistema dopaminergico ha un ruolo nell’effetto placebo con l’attivazione del Nucleo Accumbens e l’intervento del meccanismo della ricompensa. L’Ossitocina e la Vasopressina, altri due neuro-ormoni, sono anch’esse coinvolte  nelle risposte placebo stimolate da fattori sociali.

Un tipo particolare di analgesia-placebo non procurata da farmaci è la Reward Analgesia. Essa è alla base del meccanismo per cui il significato che attribuiamo a un dolore ne cambia la percezione: quello da cancro è percepito come più spiacevole di quello post-operatorio e il dolore indotto sperimentalmente è tollerato maggiormente se associato alla credenza di un beneficio. In quest’ottica il sollievo dal dolore può essere visto come una forma di ricompensa, questo tipo di effetto analgesico è anch’esso mediato dal sistema oppioide e dal sistema cannabinoide che si attivano in maniera complementare con percentuale diversa da soggetto a soggetto. L’imaging mette in luce ridotta attività di alcune aree cerebrali (dell’insula, della c. cingolata) e aumentata attività del sistema di reward (n. accumbens, c. orbitofrontale mediale e c. prefrontale ventromediale).

L’effetto nocebo può essere prodotto sperimentalmente tramite suggestioni verbali negative e osservato nella vita di tutti i giorni. La cefalea causata da false credenze sull’uso del cellulare e malattie di massa psico-indotte sono esempi di suggestioni negative, indotte in questo caso dai report sulla salute o dai mass-media. L’effetto nocebo è alla base anche dell’infezione sociale, processo per cui suggestionando una persona  riguardo la possibilità di sviluppare di un dato sintomo per una condizione presente (per esempio l’ipossia indotta dall’altitudine), le persone che hanno avuto contatti con quella persona sviluppano quel sintomo con più facilità. Altri esempi sono l’inversione dell’effetto di pomate analgesiche tramite suggestioni verbali negative; l’aumento della percezione dolorifica dopo aver ricevuto una diagnosi di cancro e la comparsa nei “gruppi placebo” i sintomi collaterali uguali a quelli dei gruppi trattati col farmaco.

Nella pratica clinica una cattiva relazione medico-paziente induce il verificarsi di un effetto nocebo, che riduce così la risposta alle terapie.

Anche l’effetto nocebo è indotto dai meccanismi di condizionamento e aspettativa, in questo caso rispetto all’effetto placebo, l’aspettativa negativa sembra più importante. Ciò implica una grande importanza del contesto negativo nell’inficiare l’outcome terapeutico.

Un’ultima possibilità per studiare l’influenza del contesto è quella di eliminarlo somministrando un farmaco senza avvertire il paziente (somministrazione nascosta). Analgesici (morfina, ketorolac, buprenorfina, tramadolo e metamizolo) somministrati in questo modo mostrano notevole riduzione della loro efficacia. Il Remifentanil (analgesico oppioide),se somministrato avvisando il paziente, mostra un maggiore effetto analgesico e una maggiore attività nella c. dorsolaterale prefrontale e cingolata anteriore pregenicolare rispetto alla sua somministrazione nascosta.  Analogamente si può interrompere la somministrazione di un trattamento (sospensione nascosta), senza che il paziente ne sia consapevole. In questo caso alla sospensione farmacologica si assiste a un minore effetto rebound rispetto a quello che si verifica con la sospensione consapevole.

PROSPETTIVE

Per concludere abbiamo visto quanto il contesto che circonda la terapia possa influenzare l’efficacia del trattamento sia in maniera positiva che negativa o indurre la comparsa di effetti collaterali, e ciò avviene sia che i terapeuti ne siamo coscienti o no. I clinici  pertanto dovrebbero studiare sempre più in maniera sistematica i fattori del contesto, primo tra tutti la comunicazione, per potenziare l’effetto dei trattamenti e prevenire il possibile effetto nocebo.

di Matteo Respino

In questo breve report facciamo il punto su alcuni concetti chiave riguardanti la dimensione non solo umana, ma anche clinica, della solitudine. Ci baseremo preminentemente sul lavoro e le pubblicazioni del Center for Cognitive and Social Neuroscience di Chicago, diretto fino a poco tempo fa da JT Cacioppo, eminente scienziato recentemente mancato, che con il suo lavoro ha contribuito ad enormi passi avanti nel campo delle neuroscienze sociali.

Prima di tutto occorre sottolineare come la solitudine sia un argomento, al confine tra scienze sociali, umane e neuroscienze, dalle grandissime potenzialità. Non solo si tratta di una condizione esistenziale che tutti attraversiamo, ma dal punto di visto scientifico il suo studio richiede tanto l’immergersi in aspetto evoluzionistici, biologici, quanto l’approfondimento di dimensioni sociologiche, culturali, etniche, linguistiche. La sua rilevanza ed il suo impatto sono ben descritti dallo stesso Cacioppo nella prima parte di uno dei suoi ultimissimi lavori, The growing problem of loneliness, pubblicato su The Lancet a inizio 2018 (link pubmed all’articolo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29407030 ).

“Immaginate una condizione che rende una persona depressa, irritabile e concentrata su di sé, e che allo stesso tempo si associa ad un incremento del rischio di morte prematura del 26%. Immaginate poi che nei paesi industrializzati circa un terzo della popolazione soffre di questa condizione, una persona su 12 che ne soffre in forma severa, e che questi tassi sono in aumento. Reddito, educazione, sesso ed etnia non sono fattori di protezione. Questa condizione è contagiosa e non riguarda un particolare gruppo di individui vulnerabili, quanto piuttosto si manifesta in persone e situazioni ordinarie. Questa condizione esiste: la solitudine”.

Vi sarebbe molto da scrivere in merito, e qui di seguito offriamo solo alcuni spunti orientativi.

Per approfondimenti, oltre all’articolo sopra citato, suggeriamo la revisione della letteratura “Toward a Neurology of Loneliness” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=toward+a+neurology+of+loneliness ) e soprattutto il magnifico Ted Talk, da non perdere assolutamente, dello stesso Cacioppo  :

• La solitudine è una condizione in crescita. Lo U.S. Census Bureau dice che al 2010 gli americani che vivono da soli erano 30 milioni. Nel 2050 saranno tra i 43 e i 57 milioni. Sempre più individui, nel mondo occidentale, ne soffrono, ma non ne parlano. Perché?
• La solitudine è fortemente stigmatizzata. Come spiegato da Cacioppo nel suo Ted Talk, “sentirsi soli” è ancora oggi considerato il corrispettivo psicologico dell’essere dei “falliti” dal punto di vista sociale.
• La solitudine non corrisponde all’introversione del carattere, alla depressione come forma clinica o all’isolamento sociale oggettivo. Si tratta di figure cliniche differenti.
• La solitudine si avvicina invece di più all’isolamento sociale “percepito”. Insomma, non importa che tu sia realmente circondato da persone o viceversa isolato: ciò che induce questo stato soggettivo è sempre la percezione di alienazione dal contesto sociale, indipendentemente da quante persone si ha attorno.  Non solo l’isolamento reale è in crescita, ma anche quello percepito: il 40% degli anziani negli USA si percepisce socialmente isolato (Perissinotto, 2012).
• La solitudine uccide. L’aumento di mortalità per solitudine è circa 2 volte maggiore quello indotto dall’obesità e 4 volte maggiore quello indotto dall’inquinamento dell’aria (Holt-Lunstad, 2010) (N.B.: questi sono dati che, come medico, credo siano veramente impressionanti).
• Come uccide, la solitudine? Una prima, storica ipotesi è stata quella del “controllo sociale” (social control hypothesis). Secondo tale teoria il contesto sociale spingerebbe l’individuo, attraverso influenze esplicite e/o obblighi interiorizzati, a pratiche quotidiane maggiormente salutari, favorendone indirettamente una più lunga sopravvivenza. Un esempio tipico di questo meccanismo è, ad esempio, l’osservazione che l’essere sposati si associa ad una maggiore probabilità di praticare esercizio fisico (Pettee, 2006). Il focus su questa ipotesi ha portato però, per un certo tempo, a dare troppo peso alle relazioni sociali effettive e a scotomizzare gli elementi/modelli neurobiologici della solitudine. Molta letteratura ha ormai infatti mostrato come la teoria del controllo sociale sia solo parzialmente in grado di spiegare gli effetti nefasti della solitudine sulla salute (aumento di mortalità), i quali sembrano legati all’isolamento sociale percepito, un effetto che va al di là dell’isolamento sociale oggettivo.
• Anche se, in merito a come l’isolamento sociale percepito modifichi la biologia del nostro cervello ed aumenti la mortalità, una risposta certa/un modello descrittivo completo ancora non esista, esistono molte evidenze di come la solitudine produca effetti biologicamente rilevanti, come aumento dell’aggressività, declino cognitivo, aumento del picco cortisolemico mattutino, un’anomala frammentazione del sonno (Cacioppo, 2016), un’alterazione del funzionamento delle reti neurali cerebrali (Wong, 2016).
• Nel complesso il modello attuale sembra quindi sostenere che la condizione di isolamento sociale percepito induca uno “stato cerebrale” caratterizzato da una maggiore attivazione di quei sistemi di valenza negativa, di risposta allo stress, di attesa ipervigile a possibili minacce, che condizionerebbe in maniera incredibilmente negativa gli outcome di salute reale degli individui.

Mi piace concludere questo breve report citando di nuovo il grande Cacioppo, uno scienziato che mancherà immensamente alla nostra comunità.

“Concludendo, sia in termini ontogenici che filogenici, i membri di questa specie hanno bisogno dell’aiuto e della compagnia di altri per sopravvivere e per prosperare […]”

BIBLIOGRAFIA

Cacippo et al. The growing problem of loneliness. Lancet. 2018 Feb 3;391(10119):426

Cacioppo et al. Toward a neurology of loneliness. Psychol Bull. 2014 Nov;140(6):1464-504

Holt-Lunstad et al. Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review PLoS Med. 2010 Jul; 7(7): e1000316

Perissinotto et al. Loneliness in older persons: a predictor of functional decline and death. Arch Intern Med. 2012 Jul 23;172(14):1078-83

Pettee et al. Influence of marital status on physical activity levels among older adults. Med Sci Sports Exerc. 2006 Mar;38(3):541-6.

Wong et al. Loneliness in late-life depression: structural and functional connectivity during affective processing. Psychol Med. 2016 Sep;46(12):2485-99.

di Raffaele Avico

Il trattamento del PTSD negli ultimi anni si è arricchito non solo ti nuove evidenze scientifiche a riguardo di tecniche psicoterapiche (per esempio l’EMDR), ma anche di nuovi approcci farmacologici. Una strada promettente sembra essere l’utilizzo di sostanze psichedeliche somministrate sotto controllo medico. Già qui (https://www.ilfogliopsichiatrico.it/2017/12/02/marzo-2017-il-consensus-statement-sullutilizzo-di-ketamina-nei-casi-di-disordini-dellumore-apparentemente-non-trattabili/) avevamo scritto dell’utilizzo della ketamina per trattare depressioni non approcciabili secondo i metodi convenzionali: The Lancet ha recentemente pubblicato un articolo ( che riporta i risultati interessanti di uno studio eseguito con molto rigore su un numero di pazienti affetti da PTSD trattati con MDMA. Lo studio, randomizzato e condotto in modo impeccabile -seppur su un campione relativamente piccolo (26)-, prevedeva somministrazioni di 3 quantità diverse di MDMA su pazienti affetti da PTSD, nel contesto di questo piano di cura:

• 13 ore di psicoterapia, sommata a
• 2 sessioni di 8 ore di psicoterapia sotto effetto di MDMA (in diverse quantità)

Quelli che a distanza di un anno mantenevano i benefici acquisiti dal trattamento, erano quelli a cui era stata somministrata la dose più alta di MDMA.

La fase 3 dello studio prevederà il reclutamento di un campione di 200/300 soggetti tra USA, Canada e Israele, a cui verrà proposto il trattamento e, nel caso in cui lo studio venga confermato nei suoi risultati, la successiva approvazione da parte del FDA americano, prevista intorno al 2021.

L’MDMA pare essere di supporto, nel contesto di una psicoterapia a orientamento psicotraumatologico (che prevede 3 fasi: alleanza, stabilizzazione dei sintomi, ed esplorazione e integrazione delle memorie traumatiche), nel consentire un accesso meno doloroso e “allarmante” ai contenuti traumatici rimossi dalla coscienza, evitando cioè l’accesso e lo “scompenso” in senso somatico che avviene così spesso nel momento del “ricordo e recupero” del trauma. Questo consentirebbe al paziente di passare dal “rivivere” al “ricordare” il ricordo stesso, nel contesto di un rapporto psicoterapico protetto e senza rischi.

di Matteo Respino

PREMESSA: UN ACCENNO SUL RUOLO DELLA STIMOLAZIONE CEREBRALE, OGGI.

Questo weekend sono stato al congresso internazionale della Society of Biological Psychiatry, tenutosi a New York. Ho notato la presenza di molti interventi sulla stimolazione magnetica transcranica, specialmente in un simposio, di grande successo, che titolava “Bridging the gap of causality in psychiatry”: nel contesto della psichiatria sembra oggi fare la ricomparsa la stimolazione cerebrale, nella forma della stimolazione magnetica transcranica, come forma di terapia fisica dei disturbi mentali. Come suggerito dal titolo del simposio, l’interesse crescente attorno a questo tema deriva sia dalle potenzialità terapeutiche di questo strumento, sia dalla possibilità che esso offre di testare “meccanismi causali” di certi stati affettivi attraverso la modulazione downstream di specifici circuiti cerebrali. Questo solo per sostenere come si assista, e a mio parere si assisterà sempre più, ad un ritorno alle terapie fisiche in psichiatria, con particolare riferimento alle terapie di stimolazione cerebrale.

In psichiatria, la terapia fisica per eccellenza, o quantomeno quella paradigmatica, è l’elettroshock.

La terapia elettroconvulsivante (ECT), comunemente nota come “elettroshock”, è un esempio abbastanza unico di come a volte, per complesse motivazioni storiche, culturali, linguistiche, la comunicazione tra il mondo scientifico della medicina (clinica e ricerca) e quello dell’opinione pubblica possa andare storta. Per una lettura un po’ datata ma approfondita, e sulla quale si basa questo breve report “storico”, consiglio l’articolo “The History of ECT: Unsolved Mysteries”, pubblicato nel 2004 su Psychiatric Times da Edward Shorter, professore di storia della medicina e di psichiatria a Toronto.

L’ECT è una terapia efficace. Le evidenze in questo senso sono molto numerose. Le linee guida inglesi Maudsley Prescribing Guidelines indicano ad esempio l’ECT come una delle terapie di prima scelta per la depressione refrattaria ai trattamenti, basandosi sui risultati di diversi trials clinici. Nell’articolo di Ross et al. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression in the United States, pubblicato quest’anno su JAMA Psychiatry, gli Autori descrivono come, oltre ad essere significativamente più efficace della terapia farmacologica e della psicoterapia (50-60% dei pazienti depressi raggiungono una remissione rapida dopo la terapia rispetto al 10-40% di coloro che sono trattati con farmaci/psicoterapia), utilizzare l’ECT come prima linea di trattamento della “depressione resistente” (fallimento di due farmaci adeguati per dose e tempo di somministrazione) sarebbe la soluzione migliore in termini di “costo-efficacia”, ovvero di sostenibilità economica a livello di sistema.

Allora perché non si utilizza? Perché molti clinici, per non parlare dei pazienti e famigliari, considererebbero tale opzione “eccessivamente aggressiva” o semplicemente ne diffiderebbero a priori? Una visione storica ci aiuterà a capirlo. Inoltre, per un approfondimento di quelli che sono i 5 principali “pregiudizi” sull’elettroshock consiglio caldamente di consultare l’articolo del nostro collega, psichiatra e blogger Valerio Rosso alla pagina https://www.valeriorosso.com/2016/08/17/elettroshock-in-psichiatria/

BREVE STORIA DELL’ECT

Precedenti

La storia dell’ECT rientra nell’ambito delle cosiddette “terapie fisiche in psichiatria”. Il “modello” di questi trattamenti, d’ispirazione per il successivo sviluppo dell’ECT, fu l’induzione di febbre malarica per il trattamento della neurosifilide, inventato dallo psichiatra viennese Wagner von Jauregg. L’antenato dell’ECT, che risale al 1934, è stata la terapia “convulsivante” indotta da molecole come il Cardiazolo (Metrazolo in USA). Lo psichiatra Ladislas von Meduna, infatti, ipotizzò che schizofrenia ed epilessia fossero patologie in reciproco antagonismo, e che pertanto il favorire convulsioni (come quelle presenti in crisi epilettiche) potesse contrastare lo sviluppo schizofrenico.

La nascita, la diffusione e il declino dell’ECT

Poco dopo, nel 1938, lo psichiatra italiano Ugo Cerletti sperimentò con successo l’effetto dell’applicazione di corrente elettrica diretta al cervello: le pubblicazioni di Cerletti (e Bini) ebbero un impatto di grandissima rilevanza anche oltre oceano e dopo pochissimi anni l’ECT si diffuse negli USA. Già nel 1941, da Harvard, provenne il primo manuale titolato “Shock Treatment in Psychiatry: a Manual”, seguito da molti altri testi simili, a testimoniare la diffusione dello strumento.

Stando a quanto sostenuto dallo psichiatra e storico E. Shorter, in quegli anni l’ECT era già stato utilizzato ampliamente dall’esercito USA nella seconda guerra mondiale, e negli anni ’50 era ormai un trattamento standard per i pazienti depressi ricoverati in ospedale. Poi, tutto a un tratto, dagli anni ’60 agli anni ’80 l’ECT sostanzialmente svanì dai programmi di training per psichiatri in USA (N.B.: in Italia, ancora oggi, gli specializzandi in psichiatria non ricevono, di base, una formazione specifica in ECT – data anche la scarsità di centri che lo praticano). Giustamente, Shorter si chiede “why this sudden disappearance of a safe and effective therapy occurred is one the riddles of the history of psychiatry” e prova a chiarire il ruolo di alcuni fattori. Ecco cosa sostiene:

• In quegli anni, l’opposizione all’elettroshock delle case farmaceutiche era mite se confrontata a quello che sarebbe stata in futuro. Ad esempio, Paul Jansenn (sì, proprio lui, quello della Jansenn) sosteneva apertamente la superiorità dell’ECT nel trattamento delle depressioni rispetto ai farmaci triciclici. Pertanto, l’opposizione (blanda) delle case farmaceutiche non può essere considerata come un fattore determinante, in quel contesto, per la virtuale scomparsa dell’ECT.
• Allo stesso modo la psicoanalisi, all’epoca imperante nel contesto accademico della psichiatria, non si mostrava apertamente ostile all’ECT. Anzi, Shorter sostiene come negli anni ’50 molti psicoanalisti fossero positivi all’idea di combinare ECT e talking therapy.
• Il fattore incriminato è stata invece la contro-cultura degli anni ’60, ostile alla psichiatria in genere e specialmente all’ECT, la cui diffusione popolare sarebbe stata favorita da eventi culturali di massa come l’uscita del film One Flew Over the Cuckoo’s Nest (Qualcuno volò sul nido del cuculo) di Milos Forman, ispirato dal libro di Ken Kesey, che ebbe un grande impatto sull’opinione pubblica. In parallelo, legislazioni contro l’ECT vennero approvate in alcuni stati dell’unione, e l’APA (American Psychiatric Association) non forniva che debolissime, se non nulle, voci di sostegno alla procedura.

Una lenta, lentissima ripresa

Un nuovo punto di svolta si ebbe grazie al lavoro di Max Fink, che nel 1979 pubblicava dati sulla maggiore efficacia dell’ECT rispetto agli antidepressivi. Sull’onda di questi nuovi dati sull’efficacia dell’elettroshock (efficacia di cui, nel loro intimo, tutti gli psichiatri erano già a conoscenza), nel 1985, su JAMA, una consensus conference sull’argomento scriveva che “not a single controlled study has shown another form of treatment to be superior to ECT in short-term treatment of severe depression”. Ma nonostante tali endorsements l’ECT ha purtroppo mantenuto, nel tempo, quella “fama” costruita dall’onda della cultura antipsichiatrica, e di cui fatica ancora oggi a liberarsi. Per tornare all’articolo di Ross e colleghi, gli stessi Autori si chiedono per quale motivo l’ECT rimanga una risorsa tanto eccezionale quanto eccezionalmente sottoutilizzata.

A mio parere non vi sono solo le barriere pregiudiziali della popolazione (per le quali, di nuovo, vi rimando calorosamente all’articolo di Valerio Rosso) ma vi è scarsa informazione sui suoi benefici anche tra i professionisti della salute mentale, che continuano a mantenere una visione più cinematografica che reale della procedura ed ancora oggi, per tante ragioni (alcune, a onor del vero, molto pragmatiche), “resistono” all’invio dei pazienti che si gioverebbero dell’ECT. Come citato da Shorter, Fink stesso parlava di “depressione non adeguatamente trattata” in luogo di “depressione resistente”, proprio per queste barriere al trattamento presenti negli stessi operatori. Nella mia breve e recente esperienza, oggi la situazione è quasi invariata. Negli USA, rispetto all’Italia, l’utilizzo dell’ECT è molto più diffuso, e il pregiudizio ad esso associato molto minore. Nel bel paese invece la congiuntura di una forte eredità antipsichiatrica e di pochi (eroici) centri attrezzati all’uso dell’ECT rende la (pre)disposizione di professionisti e pazienti ad affrontare questa terapia alquanto scarsa rispetto alle sue potenzialità.

Vorrei concludere citando direttamente E. Shorter nella parte finale del suo bell’articolo, che risale al 2004 ma che a me sembra ancora assolutamente valido, a distanza di 15 anni.

“[…] la psichiatria rimane infusa di quell tipo particolare di paure e pregiudizi che altre specialità mediche sono capaci di isolare con il muro della medicina basata sulle evidenze. La realtà è che la nostra cultura teme ancora la terapia elettroconvulsivante, esattamente così come alcuni temono ancora le vaccinazioni. I clinici sono ancora riluttanti a raccomandarne l’uso, talvolta per evitare di insospettire/indispettire il paziente e compromttere l’alleanza terapeutica.

In ogni caso, qui non si tratta di lenire dolori reumatici. Stiamo piuttosto parlando di malattie che mettono a rischio la sopravvivenza delle persone, come le forme gravi di depressione melanocolica, la mania e la catatonia. Un trattamento di provata efficacia è disponibile. La follia è non usare tutte le risorse a disposizione della medicina scientifica.”

BIBLIOGRAFIA

The Maudsley Prescribing Guidelines, 12th Edition, Wiley Blackwell Editor

Ross, EL et al. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. Published online May 9, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0768

https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2680312

Shorter, E. The History of ECT: Unsolved Mysteries. Psychiatric Times. Febr 1st 2004

di Matteo Respino

L’articolo “The evolution of distrubuted association networks in the human brain”, i cui contenuti sono qui sintetizzati, è stato pubblicato nel 2013 sulla rivista Trends in Cognitive Sciences. Gli Autori, Randy Buckner e Fenna Krienen, sono noti scienziati che lavorano nel dipartimento di psicologia della Harvard University. Link all’articolo via PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24210963

Vi siete mai chiesti, nello specifico, cosa rende il cervello di noi umani capace di pensare nel modo in cui pensiamo? Cosa ci rende capaci, rispetto ad ogni altra creatura nel mondo animale, di tale potenza cognitiva? Una risposta che sia allo stesso tempo definitiva, certa, specifica e unica non esiste, quantomeno non al momento attuale. Esistono però numerose evidenze circa il fatto che alcuni aspetti della cognizione umana siano legati all’attività di aree cerebrali chiamate “associative”, che sostanzialmente svolgono la funzione di integrare informazioni provenienti da altre aree cerebrali.

Per capirsi, il nostro cervello è composto da diverse aree, alcune di esse sono “le prime” a ricevere informazioni (inputs) dalla periferia, ad esempio la corteccia visiva primaria. Altre sono “le ultime”, quelle che ricevono i “dati elaborati”, e sono infatti quelle che inviano gli outputs (i comandi finali) ai nostri organi periferici (ad esempio, la corteccia motoria primaria che fornisce i comandi finali su come muoversi nello spazio). Ecco, in mezzo a questi due estremi si trovano aree in cui le informazioni provenienti da diversi sistemi sensoriali (da tanti inputs diversi) vengono elaborate con un grado di complessità crescente. Si parla in questo caso di “aree associative”.

Lo sviluppo del cervello umano

Il cervello umano possiede circa 86 miliardi di neuroni ed un’immensa potenza computazionale (pensate al numero, quasi inimmaginabile, di connessioni tra questi neuroni). Non è stato sempre così. Noi umani siamo passati relativamente in fretta, in poche centinaia di migliaia di anni, dall’uso di strumenti banalissimi alla soglia dell’intelligenza artificiale. Questo sviluppo di abilità “cognitive”, in proporzione rapidissimo, si spiega quantomeno in parte con l’evoluzione altrettanto rapida dell’anatomia del nostro cervello. Si è trattato di uno sviluppo esponenziale, “in crescendo”: per passare dal volume cerebrale dei nostri antenati mammiferi più antichi al volume cerebrale dell’Homo Erectus ci sono voluti 6 milioni di anni, ma solo un ulteriore milione è quello che separa noi, oggi, dal suddetto Homo Erectus, e noi possediamo un cervello che è sostanzialmente due volte più grande. Ricapitolando, su un totale di 7 milioni di anni di sviluppo, il grosso della crescita del nostro cervello è avvenuto nell’ultimo settimo, quando tale volume è raddoppiato. Si tratta solo di una questione di volume? Ovviamente no. Se così fosse, le balene sarebbero molto più intelligenti di noi. Altri fattori sono ad esempio:

1. il volume cerebrale in rapporto alla dimensione corporea (anche chiamato il “quoziente di encefalizzazione”)

2. la densità neuronale (quanti neuroni per unità di volume cerebrale).

Ad esempio, uno scimpanzè ha un volume cerebrale molto inferiore di una balena, ma un maggiore quozione di encefalizzazione ed una maggiore densità neuronale: nel complesso lo scimpanzè possiede un maggior numero di neuroni ed una maggiore “potenza computazionale” di una balena.

Come sottolineato dagli Autori, è verosimile che alcuni eventi genetici “chiave” (in termini evoluzionistici) siano stati coinvolti in questo rapido sviluppo. Di fatto, in confronto ai nostri antenati, nei mammiferi più evoluti (quindi anche e soprattutto in noi umani) avviene che lo sviluppo embrionale delle cellule cerebrali si “allunghi” su un maggiore raggio temporale, e pertanto quelle cellule che saranno i nostri neuroni hanno più tempo a disposizione per replicare, aumentando di numero, e per organizzarsi in strutture più complesse.

Veniamo quindi a tale organizzazione, ponendoci una semplice quanto fascinosa domanda: le aree cerebrali si sono sviluppate allo stesso modo, o alcune più di altre? La risposta, non così sorprendente a questo punto, è che lo sviluppo anatomico del cervello umano ha riguardato primariamente la “corteccia associativa” citata all’inizio.

Lo sviluppo della corteccia associativa

Sull’onda di quanto appena scritto, ciò che caratterizza la corteccia cerebrale umana è di presentare uno sviluppo abnorme delle “aree associative”. Se immaginassimo un albero dell’evoluzione della corteccia cerebrale nei mammiferi, fino ad arrivare a quella umana ai rami più alti, osserveremmo come la corteccia “associativa” aumenta costantemente di volume, di specie in specie, fino a raggiungere il massimo grado di sviluppo negli umani. Viceversa, le nostre aree più semplici, come quelle motorie (che inviano comandi) o sensoriali (che ricevono informazioni), non sono poi tanto diverse da quelle di altre specie.

Una risposta al “perché”, o al “come”, le aree associative si siano sviluppate maggiormente delle altre non è ancora stata trovata. Un’ulteriore domanda, particolarmente interessante, è se le aree associative siano semplicemente aumentate di volume rispetto alle altre o nel tempo abbiano acquisito nuove, speciali proprietà. Tale domanda interroga un’altra questione radicale: la cognizione umana deriva da un semplice “potenziamento” della capacità computazionale presente in strutture più primitive? In altre parole, si tratta di una questione “quantitativa” per cui “più neuroni = più pensiero = essere umani”? O deriva piuttosto dallo sviluppo di qualcosa di nuovo, qualitativamente diverso in termini di struttura e funzione, che renderebbe quindi anche il nostro pensiero “qualitativamente diverso”? Il nostro cervello, a livello delle aree associative, ha in effetti visto sviluppo di qualcosa di nuovo: le reti neurali non-canoniche, il “miracolo” su cui si fonda la nostra capacità pensare.

Reti neurali “non-canoniche”

Premessa: le aree cerebrali ed i neuroni al loro interno, anche se posti a grande distanza, comunicano tra loro attraverso i “cavi elettrici” del cervello, i cosiddetti assoni neurali, che si organizzano i “fasci di sostanza bianca”. Questo rende il cervello un intrigo infinitamente complesso di “reti neurali” intersecate tra loro, che oggi si possono studiare attraverso tecniche specifiche di risonanza magnetica. Evidenze provenienti da questo contesto ci dicono che la corteccia cerebrale si organizza in molteplici “reti neurali” o “network cerebrali”: insiemi di aree cerebrali, anche distanti tra loro, che tendono ad attivarsi in sincronia. Come si organizzano queste rete neurali? Come si “passano le informazioni”? Con quale gerarchia? Sulla base di quali principi? Domande complesse che oltrepassano lo scopo di questo articolo. Ciò che ci è utile sapere ora è che, in generale, negli umani osserviamo la compresenza di reti neurali “non-canoniche” e di reti neurali “canoniche”. Cerchiamo di capire di cosa parliamo.

La corteccia animale è dominata da “reti neurali canoniche”. Anche alcune parti della nostra corteccia sono organizzare in tal modo, ad esempio le aree della corteccia coinvolte nell’elaborazione dello stimolo visivo. Ecco un esempio di rete neurale canonica che può aiutare a capire il concetto: lo stimolo visivo di un pericolo viene percepito nell’area visiva A, passato alla successiva area B, elaborato in serie nelle aree C e D (ed in nessun’altra possibile area, non c’è variazione) ed infine una risposta motoria fuga viene inviata dall’area E agli organi periferici che ci consentono in effetti di fuggire.

Una rete neurale canonica è una rete di elaborazione dei dati con limitata flessibilità, organizzata secondo principi gerarchici rigidi, “lineari”, in cui l’informazione viene elaborata “in serie” secondo fasi prestabilite. Tale tipo di rete presenta questi limiti poiché è “costretta” anatomicamente ad aree non associative. Sono reti tethered, ovvero “costrette”, “legate”.

Viceversa, una rete neurale non-canonica, come le reti che si costituiscono nelle aree associative, ha maggiore flessibilità, una gerarchia indefinita, si organizza “in parallelo” o “circolarmente” attraverso circuiti rientranti, e così riverbera l’informazione quanto necessario alla sua processazione e allo sviluppo di capacità mentali superiori (umane). Sono reti untethered (“slegate”, poiché si fondano sulla corteccia di tipo associativo). Difficile come concetto? Pensate a quando una serie di stimoli provenienti dall’ambiente producono in voi una certa sensazione, come qualcosa che non va, ma non inducono immediatamente una reazione di fuga. Piuttosto, in quel contesto (una festa, una lezione, a casa in famiglia) comincerete a pensare, pensare e ancora pensare. Cercherete di capire qual è il problema, di identificarlo e poi di risolverlo più o meno logicamente. Nel frattempo, integrerete questi processi con la memoria di situazioni passate simili, e automaticamente sarete influenzati a scegliere una cosa o un’altra anche sulla base della vostra esperienza. Inoltre, penserete a voi stessi nel futuro, a come vorreste uscire da quella situazione. Tutto ciò avviene contemporaneamente grazie a molti processi neurali che avvengono in parallelo all’interno di tali reti neurali non-canoniche.

In sostanza, le reti neurali non-canoniche sono strutturalmente “adeguate” a sostenere la cognizione umana nella sua forma più alta, ovvero quella di una internal mentation, la capacità di “pensarsi”.

Conclusione: l’ipotesi del tethering

Tale ipotesi, avanzata dagli Autori, riassume sostanzialmente quanto detto finora integrandolo in un’ipotesi specifica che si può riassumere come segue:

in seguito a uno sviluppo evoluzionistico massivo della corteccia associativa, la maggior parte della corteccia cerebrale umana non sarebbe più “costretta” a seguire le gerarchie sensori-motorie. Piuttosto, in virtù della struttura di tale “nuova” corteccia, si svilupperebbe invece una vasta attività intermedia (tra i segnali in ingresso e quelli in uscita) con caratteristiche di riverbero circolare del segnale, sulle cui proprietà si fonderebbe l’unicità della cognizione umana.

D’obbligo usare il condizionale poiché, per quanto verosimile e per quanto accertati siano molti dei suoi assunti, si parla di una “teoria complessiva” che in quanto tale, pur fornendo una cornice utile in cui comprendere lo sviluppo della cognizione, è ancora in attesa di conferme o disconferme.

di Luca Proietti

Il testo si apre con un’analisi sull’inflazione diagnostica ed il conseguente aumento della prescrizione di psicofarmaci, verificatasi in concomitanza con il passaggio dal DSM-III al DSM-5 e l’entrata in commercio di nuovi psicofarmaci, come gli antidepressivi SSRI (inibitori specifici della ricaptazione della serotonina) e gli antipsicotici atipici.

Gli autori sostengono, in accordo con Allen Frances, direttore della task force del DSM-IV, che all’aumento prescrittivo possa aver contribuito la medicalizzazione eccessiva di alcune “condizioni parafisiologiche”, ovvero condizioni cliniche a cavallo tra normalità e malattia. Tra queste, la depressione reattiva, il lutto, il disturbo disforico premestruale. Altro esempio portato è il disturbo oppositivo provocatorio, in cui spesso “le norme sociali e culturali vengono confuse con quelle biologiche, trasformando un comportamento socialmente fastidioso in una psicopatologia”.

Gli autori procedono con citazioni controcorrente rispetto a quelle della letteratura scientifica e opinioni di esperti. Tra questi vi sono Matthias Angermeyer e appunto Allen Frances che criticano il DSM-5 per le sue potenziali conseguenze in termini di inflazione diagnostica. Proprio in ragione di ciò, il libro è consigliato a tutti coloro che desiderano integrare le loro conoscenze sull’argomento con questo tipo di letteratura, e costruirsi una visione completa sul tema trattato.

Il filo argomentativo inciampa solo quando, in alcune occasioni, gli autori traggono a sostegno delle loro ipotesi considerazioni eccessive dagli articoli citati. Ad esempio, quando per dimostrare che i livelli cerebrali di dopamina e serotonina sarebbero normali nella Schizofrenia e nella Depressione, citano il lavoro di Post del 1975. Da questo studio in realtà si evince che solo i livelli dei metaboliti nel liquido cefalorachidiano risultano normali, e che correlano con il metabolismo dei neurotrasmettitori – ma non con i loro livelli cerebrali.

Di seguito alcuni temi riportati nel libro che ho apprezzato sia per il modo in cui sono stati affrontati sia per la loro peculiarità.

• Troverete un’agile descrizione dei due approcci alla psicofarmacologia: il modello centrato sul farmaco e quello centrato sul disturbo, con le rispettive evidenze.
• Gli Autori non risparmiano le critiche mosse dalla comunità scientifica e da psichiatri esperti ai nuovi antidepressivi, agli antipsicotici di seconda generazione e alla metodologia dei trial clinici di questi farmaci.
• Nel capitolo 5 troviamo le strategie per prescrivere eticamente e strategicamente una psicopillola. La regola dei tre di Ippocrate è utile nel valutare il rapporto rischi-benefici di un trattamento: “Vi sono pazienti che guariscono da soli, quelli che hanno bisogno di cure e quelli che non rispondo ad alcun tipo di trattamento”. Nella valutazione ricordiamoci anche che il costo economico è minore per alcuni tipi di psicoterapie che per la terapia psicofarmacologica, e di discutere con il paziente, ove possibile, sulle sue preferenze riguardo la terapia da adottare.

Psicoterapia, farmacoterapia o entrambe? Gli autori rispondono a questo interrogativo discriminando tra i disturbi in cui il farmaco risulta la parte centrale della cura, quelli in cui il farmaco facilita, sostiene la cura, e quelli in cui il farmaco è sopravvaluto (questi ultimi sarebbero, secondo gli Autori, i disturbi d’ansia, del comportamento alimentare, e il DOC).

Gli autori evitano, a mio avviso, la trappola in cui spesso si cade, per cui ogni professionista tende utilizzare la propria impostazione per tutti i pazienti, indipendentemente dal disturbo che presentano.  Chi ha un approccio semplicemente biologico rischia di ricondurre tutti i quadri patologici a stati misti dell’umore del Disturbo Bipolare, i terapeuti psicodinamici a disturbi di personalità e gli strategici a casi da psicoterapia.

Caputo e la Milanese ci ricordano che la prescrizione di un farmaco ha importanti implicazioni non solo a livello biochimico ma anche a livello relazionale-comunicativo per il significato che trasmette, aspetto che troppo spesso è tralasciato. Con la terapia automaticamente si veicolano anche una diagnosi e una prognosi, che in alcuni casi possono divenire una condanna di cronicizzazione, tramite il meccanismo della “profezia autoavverante” (Watzlawick et al., 1971).

L’ultimo capitolo è dedicato alla fase della prescrizione, con il richiamo ai tre aspetti della cura Ippocratica: il tocco, il rimedio e la parola. A tal proposito gli Autori riportano che troppo spesso, soprattutto in psichiatria, il focus sulla “scientificità” ha come conseguenza una perdita in capacità di comunicazione. Sono in particolare gli aspetti emotivi, non-verbali e ipnotico-suggestivi a essere scotomizzati: questi potrebbero aumentare la compliance del paziente e potenziare l’effetto placebo, attivando le stesse vie neurochimiche dei farmaci (Carlino & Benedetti, 2016).

Nell’ultima parte del testo sono presentati concetti utili come: la “Reticenza Autorizzata” in cui si chiede al paziente il consenso a tacere i possibili effetti collaterali di un farmaco per evitare il rischio di indurglieli con effetto nocebo; vengono descritte alcune strategie per informarlo sugli effetti collaterali senza produrre effetto nocebo e vengono esplorate le “giuste leve” da ricercare per motivare un paziente al trattamento.

L’invito è quindi a dosare scrupolosamente la terapia psicofarmacologica e la psicoterapia per ogni specifico disturbo, ma ancor più importante è praticare entrambe in maniera corretta, liberandosi da pregiudizi e condizionamenti non scientifici.

Carlino & Benedetti, Different contexts, different pains, different experiences, Neuroscience 2016.

Post et al., Cerebrospinal Fluid Amine Metabolites in Acute Schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 1975.

Watzlawick et al., Pragmatica della comunicazione umana, Roma, Astrolabio Ubaldini, 1971

di Matteo Respino

In questo Commentary, recentemente pubblicato su Nature Neuroscience, JA Gordon fornisce una descrizione accurata di quella che sembra essere una delle strade oggigiorno percorse dalla ricerca in psichiatria, con le sue possibili direzioni, obiettivi, ma anche limiti e difficoltà. Così facendo, accenna ad una nuova figura che pare pronta a entrare in campo, dopo lungo tempo in panchina, nella partita contro la sofferenza mentale. Questo nuovo attore sarà il Circuit Psychiatrist.

Costui utilizzerà strumenti innovativi per l’identificazione e la manipolazione di specifici circuiti cerebrali. Una volta passata l’era della frenologia, quando si pensava che ad un’area cerebrale corrispondesse una funzione complessa, per molto tempo si è ritenuto folle poter associare specifici corrispettivi anatomo-funzionali a funzioni cognitive “di alto livello”. Con l’avvento della Circuit Psychiatry tale ambizione non può più essere ritenuta fuori portata: tale avvento corrisponde infatti alla nascita di un nuovo approccio allo studio delle funzioni mentali complesse: lo studio delle reti neurali. Utilizzando questa prospettiva “di circuito funzionale”, o “di rete”, sono stati sviluppati strumenti con la potenzialità di “accendere” o “spegnere” circuiti neurali che sottendono a specifici vissuti o corrispettivi comportamentali. L’Autore cita l’esempio dell’amigdala e dell’immenso contributo fornito allo studio dei suoi circuiti da diversi gruppi di ricerca, in primis dal gruppo di J. Le Doux. Oggi, infatti, sappiamo che a livello amigdaloideo alcuni circuiti consentono l’attribuzione di valenza positiva a situazioni/oggetti (sostenendo la “motivazione”), mentre altri sono alla base dell’attribuzione di valenza negativa (che sostiene ansia e i corrispettivi comportamentali di evitamento o fuga). L’Autore ci invita a immaginare una situazione in cui nuovi strumenti terapeutici, fondati su questo nuovo modello delle malattie mentali, consentiranno di ridurre l’attivazione dei circuiti che sostengono la valenza negativa, riducendo l’ansia, senza per questo spegnere/disattivare quelli che sostengono la valenza positiva e quindi la motivazione.

Innanzitutto tali circuiti potrebbero essere oggetto primario di manipolazione diretta. Un esempio è l’utilizzo della stimolazione magnetica transcranica (TMS), già ampliamente usata in contesto clinico. Nonostante la TMS sia già un trattamento disponibile e praticato, è come se oggi venisse praticata “alla cieca”. Infatti, poco ancora si conosce circa l’attivazione downstream di circuiti specifici indotta dalla stimolazione transcranica di un’area corticale o di un’altra. Per colmare questa lacuna, alcuni gruppi di ricerca stanno lavorando proprio all’identificazione delle conseguenze “circuitali” (e dei suoi corrispettivi comportamentali) secondarie alla stimolazione di alcuni aree corticali ben definite. La Circuit Neuroscience consentirà quindi di identificare target mirati per un ventaglio di possibili trattamenti “anatomo-specifici”. Un altro esempio, che in questo caso tocca il livello dell’azione molecolare, è l’utilizzo di vettori virali per ottenere effetti terapeutici agendo sui circuiti di livello sottocorticale, come nel caso della malattia di Parkinson.

Nonostante i grandi (e realistici) entusiasmi, la strada è ancora lunga. Sarà infatti necessario aumentare la consapevolezza sul “come” certi circuiti cerebrali degenerano, o “malfunzionano”, in certe patologie, e quantificare l’efficacia di eventuali nuovi interventi terapeutici fondati su queste basi. Infatti, per quanto tale ambito sia, di fatto, un’affascinante frontiera della psichiatria contemporanea, non è affatto detto che gli interventi sviluppati a partire dalla Circuit Psychiatry avranno la capacità/opportunità di divenire “costo-efficaci”: questo richiederà la dimostrazione di un’efficacia reale, un costo accessibile, e una semplificazione degli interventi che ne consenta la diffusione anche al di fuori di contesti altamente specializzati. Una strada sicuramente lunga da percorrere, ma molto promettente.

Link pubmed all’articolo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27786177

di Matteo Respino

articolo originariamente apparso su Psychiatry Online: http://www.psychiatryonline.it/node/7064

In tempi recenti si è assistito all’emergere di un nuovo approccio allo studio delle malattie mentali chiamato Research Domain Criteria o RDoC (Insel, 2010), promosso in USA dal National Institute of Mental Health. Esso si costituisce come una rete di ricerca con lo scopo di integrare dati provenienti da diverse linee di studio (dalla genomica alle neuroimmagini, senza dimenticare la ricerca clinica in senso stretto) ed in tal modo di “comprendere meglio le dimensioni di base del funzionamento sottostante lo spettro completo dei comportamenti umani dal normale al patologico” (NIHM, RDoC). Questo approccio si propone, in lungo termine, di fornire degli elementi di precisa caratterizzazione fisiopatologica di quegli elementi clinici, notoriamente transnosografici, che caratterizzano le malattie mentali per come le conosciamo e classifichiamo oggi.

In tal senso l’attuale sistema nosografico, ovvero il DSM-5 (APA, 2013), non sarebbe che “un ponte” tra i precedenti sistemi (categoriali) e quelli venturi, i quali si proporranno di identificare, enucleandoli, elementi clinici transonografici che siano “sufficientemente” validati dalla conoscenza dei loro fondamenti fisiologici e fisiopatologici. Per quanto tale obiettivo appaia lontano ed il DSM-5 sia ancora molto più vicino ai precedenti sistemi di classificazione nosografica piuttosto che a quelli futuri, il progetto RDoC sembra porsi come il primo, concreto passo in tale direzione. La spinta in tale direzione si accompagna ad un’eccitazione immaginaria che nel mondo accademico é palpabile, e che mi sembra legata, piu’ che a fantasie scientiste su scoperte di schizococchi a venire, ad una (quantomeno in parte) genuina curiositá su “quel che verrá”. In fondo, anche Jacque Lacan affermava che la fantascienza va considerata una scienza seria. Il fatto è che, in questo caso, tali cambiamenti sono letteralmente all’orizzonte: se ne vedono, pur in controluce e sfumati, i contorni, e con la creazione degli RDoC si sta compiendo un passo importante in tale direzione.

La prospettiva degli RDoC si basa su tre assunti:

1. Le malattie mentali sono malattie del sistema nervoso centrale. A differenza delle patologie neurologiche, che si caratterizzano solitamente per la presenza di lesioni identificabili di certe aree cerebrali, le malattie mentali possono essere considerate come perturbazioni, più o meno strutturali e transitorie, di intere “reti neurali”. La dialettica neurologia-psichiatria ha interpretato queste due diverse prospettive come separate, specialmente nel corso dell’ultima parte del Novecento. Queste prospettive sono anche state chiamate rispettivamente “segregationist” e “integrationist”. A partire dall’Ottocento la prima prospettiva ha del tutto prevalso (dall’ “area di Broca” alla sostanza nera della malattia di Parkinson), in parallelo ad un avanzamento delle conoscenze di fisiopatologia che ha riguardato specialmente la neurologia. Viceversa, la psichiatria è sembrata “in attesa” di un paradigma solido su cui fondarsi  e che le consentisse di affrontare la maggiore complessità dei suoi fenomeni d’interesse, rimanendo pertanto in balia di ogni moda passeggera. Dai primi anni duemila la prospettiva integrationist si è giovata dello sviluppo di tecniche sempre più raffinate di neuroimmagini, e più in generale di avanzamenti in modelli computazionali, che hanno consentito l’avvio dello studio dei “circuiti cerebrali”, complesse strutture con funzioni fisiologiche altamente flessibili e dinamiche. Quest’ultimo approccio vede il sistema nervoso centrale come un potente strumento di computazione, altamente flessibile e (neuro)plastico: una prospettiva che consente di affrontare la complessità della psicopatologia sul piano sia speculativo che sperimentale. In tale, specifica direzione si muove anche il cosiddetto Human Connectome Project, volto a delineare le specificità del “connettoma” umano e comprenderne i molti livelli organizzitivi (NIH, 2009).
2. La prospettiva degli RDoC assume poi che le disfunzioni dei circuiti cerebrali possano essere identificate con strumenti a nostra disposizione, quali ad esempio l’elettrofisiologia e la risonanza magnetica funzionale.
3. Viene assunto infine che l’integrazione di dati provenienti dalla genetica e dalle neuroscienze cliniche porteranno a identificare delle biosignatures, delle tracce biologiche altamente replicabili che aiuteranno la psichiatria nella gestione clinica, reale dei pazienti.

Nel contesto dell’approccio proposto dal progetto RDoC, lo studio delle reti neurali è supposto progredire in due possibili direzioni (Insel, 2010): “verso l’alto”, ovvero da anomalie nei circuiti neurali a variazioni cliniche rilevanti, e “verso il basso”, da anomalie nei circuiti neurali alle varianti genetiche e molecolari che sottostanno allo sviluppo e alle funzioni dei circuiti stessi. Le reti neurali, quindi, intese come un fenotipo intermedio situato tra molteplici fattori di vulnerabilità/protezione (genetici, ambientali precoci, relazionali, sociali) ed i comportamenti.

In tutto ciò, che spazio rimane per la “soggettività”?

Credo che pur nel suo fondarsi sui concetti di empirismo, verificazionismo e logica, il progetto RDoC e la psichiatria in generale debbano tenere conto dell’esperienza soggettiva, intesa come parte consistente ed ineludibile dell’analisi conoscitiva operata dallo psichiatra reale. Voler conciliare gli RDoC con l’esperienza soggettiva sembra essere un’operazione difficile, quasi come quella di voler conciliare filosofia analitica e filosofia continentale. Una possibile strada è pensare che esistano due diverse soggettività: 1) la soggettività come dato “soggettivamente esperito”, che sembra essere al di là delle possibilità del linguaggio e pertanto totalmente inaccessibile al discorso scientifico. Questa soggettività si avvicina al concetto di “qualia” (ovvero i “modi in cui ci sembrano le cose”) descritti dal filosofo Daniel Dennett (Dennett, 1988), che sarebbero ineffabili (relativi solo al soggeto che li esperisce), intrinseci (elementi semplici, non riducibili), privati (relativi solo al soggetto che li esperisce e quindi non paragonabili a quelli esperiti da altri) e apprensibili direttamente (esperienze immediate della coscienza). Questa “visione da dentro” sembra sfuggire in ogni modo ai tentativi di colonizzazione da parte della neuroscienza. 2) Soggettività come amalgama di affetti (dall’affetto di base dell’ “esserci” a sentimenti maggiormente complessi e, nel caso della nostra specie riportabili, in una certa misura, a mezzo del linguaggio. Come affermato da Solms e Panskeep (2012), “comprendere le funzioni cognitive superiori richiede strategie che investano anche un approccio neurofenomenologico. Il cervello umano ha la capacità di generare dei self-reports sui propri stati soggettivi interni, reports che sono evidenze uniche sul’organizzazione della mente” (Solms & Panksepp, 2012).

In quest’ultima direzione si orienta la “neuropsicoanalisi”, o “metaneuropsicologia”, che nel rispetto del rigore metodologico dell’empirismo si propone di “comprendere la mente umana, specialmente nella misura in cui si parla di first-person experience” (Solms & Panksepp, 2012).

Forse non sarà possibile delineare in tabelle e grafici tutta la sfera della soggettività, ma in fondo nessuno sano di mente ambirebbe a tale risultato. Viceversa, sostanziare il nostro lavoro clinico con elementi transnosografici che siano scientificamente validi (riproducibili, prevedibili), come anche dettagliare i meccanismi con cui si sviluppano e deperiscono le reti neurali che sostengono lo sperimentare soggettivo di certi affetti, sembrano oggi obiettivi sostenibili.

BIBLIOGRAFIA:

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Dennett, D. C. (1988). Quining Qualia. In A. Marcel, & E. Bisiach (A cura di), Consciousness in contemporary science (p. 44-77). Oxford: Clarendon Press.

Hahn, H., Neurath, O., & Carnap, R. (1979). La concenzione scientifica del mondo. Il Circolo di Vienna. (A. Pasquinelli, A cura di) Roma-Bari: Laterza.

Insel, T. C. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry(167, 748-751).

NIH. (2009). Human Connectome Project. Tratto da http://www.humanconnectomeproject.org/

NIHM RDoC. Tratto da https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc

Solms, M., & Panksepp, J. (2012). What is neuropsychoanalysis? Clinically relevant studies of the minded brain. Trends in cognitive sciences, 16(1), p. 7-8.