Il Foglio Psichiatrico

di Raffaele Avico

In questa lezione tenuta per il master in psicoterapia di comunità fatto per Il Porto (Moncalieri), Antonello Correale si addentra nel vissuto di un soggetto con un disturbo grave di personalità: il suo obiettivo è comprendere dall’interno il “troppo” di un soggetto Borderline.

Cerchiamo di comprendere per punti quali sono gli aspetti principali del suo intervento:

1. LA MANCANZA DI SOLITUDINE BUONA
   citando l’opera A Porte chiuse di Sartre, Correale immagina due persone costrette a una convivenza forzata in una stanza chiusa (da quest’opera è citata la frase “l’inferno sono gli altri”). Il Soggetto borderline viene “penetrato” dall’altro in senso emotivo: reagisce all’altro in modo forte ed eccessivo, a causa di un mancanza di “spazio” personale, che diviene difficilmente ritagliabile, di una mancanza di “solitudine” buona che possa consentirgli/le una decompressione emotiva e soprattutto un dialogo immaginato con l’altro, una riflessione sull’altro. Con il borderline si entra “subito in camera da letto”, intendendo con questo un istantaneo accesso all’area intima del rapporto interpersonale, verso un “troppo vicino” che non consente una presa di distanza buona.
2. LA FRUSTRAZIONE SI FA AZIONE
   Correale ragiona sulla difficoltà per un soggetto borderline di costruire una sdoppiamento “interno” dell’altro, che possa diventare oggetto di pensiero “calmo”. Per il borderline ogni attesa diviene mancanza, ogni solitudine vuoto, ogni distanziamento abbandono: l’altro viene percepito come troppo “significativo”, in grado di “produrre un segno”, troppo presente e quindi doloroso (da qui di nuovo “l’inferno sono gli altri”), il che porta il soggetto a contro-reagire in modo attivo ed eccessivo a seguito della frustrazione interpersonale.
3. DIPENDENZA AGGRESSIVA
   Il borderline, continua Correale, sembra “aver bisogno di qualcuno di cui non si fida”. Ovvero, siamo di fronte a una dipendenza “corrotta” da una sfiducia di base che genera delle paurose alternanze  tra sei qui ma mi tradirai/non andartene. Quindi: nè con te, nè senza di te. Questa difficile gestione dell’emotività da parte del borderline, produce due risposte tipiche nell’operatore, che oscilla, anch’esso, tra una risposta depressiva (il paziente non progredisce, io non servo a nulla, la colpa è solo mia-qui il “delirio” del depresso) e una risposta paranoicale (la colpa è solo dell’altro, che devo allontanare -qui invece il “delirio” del paranoico); l’alternanza tra le due risposte andrebbe considerata segno, in sè, di una dinamica interpersonale borderline, costituendosi come IL problema centrale del lavoro con questo tipo di pazienti. Correale suggerisce inoltre di affrontare con il paziente borderline il tema, ampio, dell’amore, spesso vissuto come problematico da parte del borderline (oscillante appunto tra dipendenza e sfiducia aggressiva)
4. ASPETTI MORALI
   Correale ragiona quindi sugli aspetti morali/filosofici della psicologia del soggetto borderline. Il borderline sembra aver minata alla base la fiducia nella bontà morale degli esseri umani, per via di una profanazione, di un danno iniziale (qui entra la Teoria dell’attaccamento di Bowlby, relativamente per esempio alla questione degli Sviluppi Traumatici -d’altronde trauma e quadri borderline vengono sempre più spesso accostati). Correale prosegue ragionando tuttavia su una sorta di “rimpianto” del borderline per questa fiducia tradita, una non-rassegnazione di fronte a questa iniziale ingiustizia, come una sorta di nostalgia “fiduciosa” verso quello che c’era prima, o nonostante, il trauma. Correale descrive il problema borderline come un problema opposto al problema depressivo. Non siamo qui di fronte a soggetti melanconici, o svuotati di energia vitale; siamo di fronte invece a soggetti ambivalenti nei confronti della realtà, o della loro stessa storia, fondamentalmente profondamente coinvolti dall’esperienza vitale.
5. TRAUMA
   Correale individua, come prima accennato, l’origine del problema borderline, in uno sviluppo traumatico. Trauma va qui inteso come esercizio arbitrario di sopruso e violenza (fisica o psicologica) di un individuo su di un altro individuo impotente (bambino), in modo soprattutto ripetuto e continuativo. Non parliamo qui dunque di trauma singolo, di unico evento traumatico, ma di singoli, minori episodi traumatici che si protraggono per tutta l’infanzia del bambino, senza che questo riesca a darsene una spiegazione comprensibile. Questo procura l’impossibilità di introiettare, seguendo una logica esplicativa psicoanalitica, quello che Winnicott chiama “oggetto buono”, presupposto fondamentale per far sì che il soggetto riesca a generare un’”anticamera”, uno spazio interno di riflessione e, attraverso questo, regolare la sua emotività. Il centro, il nucleo centrale del problema borderline, si situa qui: non tanto nell’essere o meno amati, ma nel come si viene amati.
6. DISSOCIAZIONE E IDENTIFICAZIONE CON L’AGGRESSORE
   Nel contesto di uno sviluppo traumatico, il borderline sperimenta una dissociazione strutturale della personalità che fa sì che alcune parti rimangano “congelate” al tempo del trauma, e altre proseguano il loro sviluppo temporale, spesso però identificandosi con l’aggressore stesso. Qui torna il tema delle strategie controllanti ben descritte da Liotti: in un rapporto burrascoso tra madre abusante e figlio impotente, per fare un esempio, è possibile che il figlio nel suo sviluppo faccia suoi alcuni aspetti identitari del genitore, in questo modo acquisendo maggiore quote di potere e di controllo. Correale sottolinea infatti come la condizione di helplessness sia intollerabile, sul lungo periodo, in senso psichico. Meglio dunque aggressivi e rabbiosi, ma “potenti”, che docili e buoni, ma “impotenti” e in balia dell’altro. É evidente come su questo punto convergono la psicotraumatologia, la psicoanalisi e la Teoria dell’attaccamento, con un accento tuttavia posto sugli aspetti “psicotraumatologici” dei primi anni di vita, costellati per borderline da traumi “reali”, veri, realmente accaduti, per nulla “inventati” o immaginati dal bambino. Il trauma, quando di trauma si possa parlare, è sempre reale e generato nell’adattamento dell’individuo alla sua realtà.
7. RIPETIZIONE
   Il trauma induce la ripetizione. Correale su questo punto sottolinea come uno degli aspetti più drammatici del post-trauma sulla vita del soggetto, sia la riproposizione di dinamiche interpersonali disfunzionali. Antonio Semerari li chiama “cicli interpersonali problematici”: la tendenza cioè a ripetere pattern disfunzionali al fine di acquisire maggiori quote di controllo sul trauma originario stesso, oppure per giocare su un terreno già conosciuto.

La seconda parte del video è dedicata al trattamento come equipe del paziente borderline in contesto comunitario; viene dato molto spazio al lavoro di creazione della “sequenza” degli atti che il paziente fa in comunità, per sviscerarne gli aspetti profondi, dopo il loro accadere (apres coup). Per esempio, attraverso la rilettura e il ripensamento degli “enactement”.

A proposito dei cicli interpersonali problematici e delle dinamiche relazionali dei soggetti borderline, merita fare un accenno al lavoro di Antonio Semerari “I disturbi di personalità: modelli e trattamento”. Nella parte del libro dedicata ai quadri borderline, Semerari (che ha una formazione diversa da Correale, arrivando da una scuola cognitivo comportamentale) intende allargare il discorso relativo agli aspetti integrativi del lavoro da fare con il paziente borderline: non si tratterebbe cioè di lavorare per un’integrazione solamente relativa ad aspetti affettivi scissi verso lo stesso oggetto (amore/odio, dipendenza/sfiducia), ma di muoversi verso un lavoro di integrazione più ampio, più “totale”. L’integrazione di quelli che Semerari chiama “stati mentali” diversi e disarmonici, è il presupposto per una coerenza del comportamento. Senza integrazione, non c’è coerenza comportamentale (e questo lo si osserva facilmente nei soggetti borderline). Se poniamo il lavoro “integrativo” come drive centrale e scopo ultimo del lavoro con questa tipologia di pazienti, lavoro da effettuarsi su più livelli, meglio comprendiamo il razionale di intervento di un modello multi-disciplinare e ampio come la Dialectical Behavioral Therapy, la migliore forma di trattamento con questo tipo di problema, riassunta in questo articolo.

di Raffaele Avico

Questo editoriale pubblicato sull’European Journal of Psychotraumatology per i 10 anni dalla sua fondazione come rivista, vuole rispondere alle domande, molto semplici:

1. dove eravamo nel 2010?
2. cosa abbiamo fatto in questi 10 anni?
3. quali sono i vuoti di conoscenza, ancora, da riempire?

L’articolo parte con una serie di valutazioni a riguardo degli aspetti genetici inerenti il PTSD, osservando come l’avvento dei big data potrà in futuro contribuire a meglio chiarire la questione.  A proposito di questo, recenti meta-analisi, molto ampie, paragonano il PTSD ad altri disturbi chiedendosi se la patogenesi del PTSD debba considerarsi solamente di natura sociale (con un PTSD generato solo da cattive esperienza collegate all’ambiente), o se esistano dei fattori predisponenti a livello genetico (nella fattispecie, questa seconda ipotesi viene maggiormente considerata plausibile). A livello sia di prevalenza tra persone colpite da trauma che di ereditarietà genetica, il PTSD viene nella metanalisi pubblicata su Nature prima citata paragonato alla depressione maggiore (“PTSD is similar to major depression in both prevalence (among trauma-exposed persons) and in heritability”).

L’articolo prosegue ragionando su ciò che è stato scoperto, negli ultimi 10 anni, a livello di neurobiologia del PTSD.

Una delle ipotesi dominanti e centrale, sembra essere relativa a un’alterazione delle strutture profonde del cervello “difensivo” (amigdala), associata a una scarsa o difettosa modulazione della stessa da parte del “freno” della corteccia prefrontale (gli studi di Ruth Lanius hanno approfondito a fondo questi aspetti). Questa ipotesi è però basata sul modello che vede il PTSD come un disturbo di alterazione dei processi legati alla paura, mentre numerosi studi negli ultimi dieci anni hanno messo in luce come sia necessario andare oltre questo modello. L’ipotesi proposta dagli autori riguarda una generale disregolazione di tutta l’espressione emotiva, declinata nelle diverse emozioni (quindi non solo la paura, ma anche rabbia, colpa e vergogna), a seguito dell’esperienza traumatica. Inoltre, l’articolo esprime l’urgenza” di annettere alla ricerca in ambito neurobiologico riguardante il trauma, le regioni sottocorticali e troncoencefaliche, come molteplici autori sottolineano.

Gli autori dell’editoriale, sintetizzano quindi alcuni aspetti desunti da 10 anni di articoli sul trauma pubblicati sulla loro rivista (che, ricordiamo, è totalmente open access):

• la frequenza di aspetti traumatici, e in generale la presenza di trauma, sembra essere largamente sottovalutata, con una frequenza di PTSD -vissuto almeno una volta nella vita- tra la popolazione generale molto più alta di quanto si pensi (circa il 70%)
• le conseguenza di un trauma vissuto in infanzia permangono anche nella vita adulta, su differenti piani. Questo è certo. La ricerca ha ancora molto da studiare però a riguardo delle traiettorie in termini di possibili conseguenze su altre aree esperienziali, e in senso intergenerazionale:

“What we do not know is how the neurobiological (Lanius & Olff, 2017), psychological (Baekkelund, Frewen, Lanius, Ottesen Berg, & Arnevik, 2018; Schafer, Becker, King, Horsch, & Michael, 2019), affective (Strøm, Aakvaag, Birkeland, Felix, & Thoresen, 2018), and relational (Heeke, Kampisiou, Niemeyer, & Knaevelsrud, 2019; van Dijke, Hopman, & Ford, 2018) alterations associated with different forms, durations, and structures (Armour, Fried, & Olff, 2017; Murphy, Elklit, Dokkedahl, & Shevlin, 2018) of psychotrauma exposure (and re-exposure) emerge and take different courses or trajectories across the lifespan – and across generations (Burnette & Cannon, 2014; Crombach & Bambonye, 2015; Schick, Morina, Klaghofer, Schnyder, & Muller, 2013).”

• l’emergere di un PTSD di massa, o l’avvento di un trauma di massa possono al giorno d’oggi giovarsi -per così dire- di strumenti tecnologici, con potenziali  benefici (ma anche danni) per la popolazione. Tra tutti, i Social media, potenzialmente in grado di fotografare l’impatto di un evento, o di propagarne, paradossalmente, la portata traumatica.
• esiste negli ultimi anni una maggiore attenzione alla psicotraumatologia dell’emigrazione, con aspetti peculiari e forme di intervento mirate (citata la Tf-CBT, ovvero la psicoterapia cognitivo-comportamentale trauma-focused, incentrata sul modello trifasico qui descritto e la narrative exposure therapy (NET; Lely, Smid, Jongedijk, Knipscheer, & Kleber, 2019)
• si delinea sempre più la distinzione tra PTSD, PTSD complex e PTSD con sintomi dissociativi, anche grazie agli aggiornamenti relativi ai criteri diagnostici introdotti dal DSM-5 e dal ICD-11.
• per quanto riguarda la psicoterapia, lo strumento da mettere i n campo, in prima linea, è la psicoterapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma, insieme all’EMDR. Questo lo sostiene la psicotraumatologia mondiale: “On the basis of comprehensive meta-analyses, recent national and international clinical guidelines have recommended several trauma-focused cognitive behavioural treatment programmes and EMDR as first-line treatments for PTSD”.
• In senso psicofarmacologico, viene osservato come il razionale “prossimo futuro” di intervento, sia l’utilizzo di farmaci in maniera breve e mirata al fine di facilitare i processi di elaborazione della memoria durante le sessioni di psicoterapia. Questo passaggio risulta importante se consideriamo come nel 2010 (gli autori riportano) l’intervento farmacologico sembrasse ridursi alla combinazione SSRI/SNRI, ora non più proposta per il PTSD. Gli autori osservano come vi sia allo stato attuale un tentativo di integrare in modo più intelligente il farmaco al lavoro di psicoterapia, quest’ultimo da considerarsi come IL lavoro da effettuare, in prima battuta, dovunque vi sia uno stress post-traumatico. È probabile che il futuro della terapia con il PTSD preveda sempre di più un lavoro di psicoterapia trauma-focused, con il supporto del farmaco come “facilitatore” della psicoterapia stessa (si pensi alla psicoterapia supportata dall’uso di MDMA)
• a riguardo delle nuove tecnologie, vengono citate nuove forme di intervento sensomotorio combinato a uso di dispositivi di realtà virtuale/immersiva (come il progetto 3MRD), così come il tentativo di creare “fenotipi” usando strumenti digitali (per fare assessment, si potrebbe idealmente valutare un uso “differente” di un telefono da parte di un soggetto colpito o meno da PTSD)
• per quanto riguarda i modelli conoscitivi usati per meglio inquadrare il fenomeno stress post-traumatico, gli autori citano il network model di Borsboom, anche in relazione al PTSD. Viene sottolineato come un modello incentrato sulla causalità circolare, potrebbe aiutare a meglio comprendere (pur con limitazioni) la fenomenologia del disturbo, e le diverse ripercussioni dello stress post-traumatico sulla vita di un individuo (pensiamo per esempio alle conseguenze sul sonno del PTSD, in grado di peggiorare ricorsivamente il PTSD stesso, insieme causando ricadute depressive, e così via). Viene citato il machine learning per compiere indagini epidemiologiche in grado di fornire una sorta di identikit ideale del paziente potenzialmente vittima di PTSD e per identificare i predittori di una buona risposta ai trattamenti

Gli autori concludono raccomandando progetti di respiro globale (https://www.global-psychotrauma.net/about), auspicando migliori analisi epidemiologiche che si giovino di nuove tecnologie incentrate anche sui big data e portate avanti da gruppi di ricerca multidisciplinari. Vengono inoltre auspicate pubblicazioni “open access” in modo da poter garantire ampia diffusione dei risultati delle ricerche ed avere quindi maggiore influenza su i policymakers.

di Raffaele Avico

                            “Per ciò che riguarda la psiche non posso dir molto di preciso: è certo che per molti mesi sono vissuto senza alcuna prospettiva, dato che non ero curato e non vedevo una qualsiasi via d’uscita dal logorio fisico che mi consumava. (…) mi pare di poter dire che questo stato d’animo non è ossessionante come nel passato. D’altronde esso non può cessare con uno sforzo di volontà; intanto dovrei essere in grado di fare questo sforzo, o di sforzarmi di sforzarmi ecc. A parole è semplice, nei fatti ogni sforzo conseguente diventa subito un’ossessione e un orgasmo. [..] Le allucinazioni sono completamente passate e anche è diminuita la contrazione o rattrazione degli arti, specialmente delle gambe e dei piedi”                       (Antonio Gramsci, Lettere dal carcere)

La psicologia della carcerazione può allo stato attuale delle cose offrire interessanti spunti di riflessione. Può essere utile comprendere quali siano gli strumenti di preservazione della salute mentale adottati da carcerati e persone costrette a un regime di costrizione non per settimane o mesi, ma per anni.

Leggendo qua e là un po’ di letteratura e lavori sul tema, ci si imbatte in contenuti più rigorosi con elencazioni di patologia psichiatriche sviluppate nel contesto chiuso della cella, ma non è semplice raccogliere e sistematizzare contenuti che abbiano come oggetto centrale il semplice: che fare?

Uno dei siti forse più istruttivi, è Ristretti.it, incentrato sulle testimonianze dirette di carcerati e reclusi, costretti a un lavoro di costante e faticoso adattamento alle restrizioni della vita carceraria.

Ricordiamo che il carcere è una delle istituzioni totali.

L’obbligo alla chiusura pone diversi problemi alla vita dell’individuo. Senza voler forzare la mano a un confronto troppo diretto tra una vita “da quarantena” e una vita in carcere, può essere utile chiedersi quali elementi contribuiscono alla preservazione di una buona salute mentale durante un periodo forzato di isolamento. Ristretti.it ci fornisce alcuni spunti interessanti. Si parla di carcerite (qui un approfondimento) , di prisonizzazione (a indicare una serie di sintomi mentali e fisici collegati allo stile di vita carcerario), deculturalizzazione (perdita di schemi di comportamento adeguati alla cultura dominante), alienazione (accomodazione patologica ad un ambiente che destruttura la personalità), acculturazione (acquisizione di ruoli, comportamenti, valori della cultura carceraria).

Goffman, autore di Asylum, osservava come la “prisonizzazione” fosse una conseguenza dello stile di vita dentro tutte le istituzioni totali (quindi anche ricoveri per anziani, ospedali psichiatrici, caserme, monasteri).

Ristretti.it ci offre molto materiale da prendere in esame. Troviamo sottolineati aspetti della vita del carcere che diventano rituali (o meglio che divengono, progressivamente, ritualizzati, come il chiudersi delle porte, il momento del pasto, elementi ricorrenti e connotanti come il rumore delle chiavi del secondini, fatte tintinnare apposta – la sensazione è che l’ambiente chiuso ricrei un ambiente da esperimento sociale di memoria pavloviana). Altre, molteplici problematiche (dai sintomi psicosomatici al rischio di deterioramento cognitivo, a un collasso della libido/sessualità) vengono citate come possibilità connesse allo stato d’isolamento – qui un approfondimento.

Laddove tuttavia l’istituzione impone il rituale e una vita consumata nella ripetizione, emergono elementi di possibile salvaguardia. In particolare su ristretti.it troviamo citate:

• attività affermative (o di soggettivazione) di natura artistica: lavoratori di scrittura, di espressività, arteterapia, lettura, cucina (vd. Gambero nero)
• la cura “ossessiva” dell’immagine proiettata, con funzione di contenimento. Poi: cura del vestiario, della pulizia, dell’igiene, degli ambienti in cui si vive. Corpi trascurati, corpi annullati 
• cura dell’alimentazione, con forti radicalizzazioni -fino ad arrivare a una maniacalità sugli aspetti “salutistici”
• cura dell’igiene del sonno: Ritretti.it fornisce un breve guida alla vita sana in carcere, dove il detenuto viene esortato a svegliarsi presto, a fare moto in cella, a non rimanere a letto e non dormire di giorno
• colloqui (con operatori, psicologi, psichiatri, ma anche parenti) con funzione di detensione, contenimento, socializzazione..in una parola: connessione. I colloqui hanno funzione inoltre di “destrutturazione” identitaria in un contesto che al contrario tenderebbe al cristallizzare gli aspetti identitari dell’individuo. Questo vuol dire che il lavoro di uno psicologo, per esempio, in questi contesti, dovrebbe essere quello di favorire una decostruzione identitaria e un ripensamento di alcuni aspetti relativi a come l’individuo percepisce se stesso (proprio perché il carcere alimenta rispecchiamenti ricorsivi in grado di portare la persona a una cristallizzazione dell’identità)
• la ritualità come doppia valenza: da un lato stringe l’individuo in una morsa di eventi ricorrenti, claustrofobici; dall’altro, rappresenta un importante riferimento ambientale in grado di sorreggere l’individuo nei suoi propositi auto-disciplinari. In questo lavoro etnografico, viene per esempio sottolineato come, nel contesto del carcere, uno degli elementi di maggiore impatto negativo sulla mente sia l’imprevedibilità, l’impossibilità di creare routines 
• l’ambiente viene assorbito dal corpo: questo sia in positivo che in negativo. L’ambiente del carcere è un ambiente spesso molto “brutto”: il rischio è che questo pesi sulla psicologia delle persone. Qua avevamo già scritto sul rapporto tra psichiatria, psicologia e architettura, insieme a Maria Pia Amore. Questo elemento va considerato se si pensa al tema della cura del proprio spazio, alle “isole di ordine”, agli angoli personalizzati, alla presenza o meno di “safe places”.
• attività fisica come necessaria distrazione, in grado di frammentare la consapevolezza a riguardo della pena in sè, rendendola più tollerabile. Nelle Lettere dal carcere, Gramsci descrive quella che lui chiama “ginnastica da camera”, “che non credo sia molto razionale, ma che tuttavia mi giova moltissimo, secondo la mia impressione. (…) Credo che questa innovazione mi abbia giovato anche psicologicamente, distraendomi specialmente dalle letture troppo insulse e fatte solo per ammazzare il tempo”.

Per quanto riguarda, per così dire, la fenomenologia del vissuto carcerario, ci viene in aiuto un lavoro di Vincenzo Gagliardo chiamato Dei dolori e delle pene (qui scaricabile per intero), in cui vengono portate alcune riflessioni sulla salute mentale e fisica del carcerato, con alcuni spunti interessanti, seppur estremi. In particolare, due capitoli del lavoro (“della mente” e “del corpo”) meritano un approfondiment0:

Il corpo ignorato smette però di reagire come un animale domestico. E l’animale in gabbia rivela – anche se sembrava domestico – caratteristiche fino ad allora poco conosciute. La prima scoperta da farsi è che il corpo ignorato non produce vuoto ma dolore: dolore fisico. Il dolore è una reazione all’ignoranza del corpo, serve a ricordarci che siamo un corpo. E’ l’aspetto assunto dal senso della realtà, criterio di verità che prova ad ancorare la mente al mondo, dicendoci che ne siamo parte. E’ la parola dei muti ai quali non è consentito il gesto. [..] Alla luce di una lunga esperienza personale mi sono formato una convinzione che forse scandalizzerà qualche liberale: in carcere la malattia psicosomatica è uno stato necessario del corpo. La malattia è la cura, anche se una cura pericolosa. Non si guarisce per non morire. Come disse un detenuto: comportarsi da normali in una situazione anormale sarebbe proprio da anormali. La malattia psicosomatica (artrite, gastrite, eczema ecc.) fa da barriera a un più grave grado d’intossicazione: la malattia degenerativa (o invecchiamento precoce, come si diceva più chiaramente una volta) o l’epidemia. E’ il piccolo male che ci protegge dai grandi mali sempre in agguato fra le mura, in noi e fuori di noi: il diabete o l’epatite, la malattia cardiovascolare o la tubercolosi, il tumore o …, ecc. La malattia da carcere che si sviluppa a partire dall’iniziale alterazione dei sensi, è omeopatia spontanea. E’ l’arma della tolleranza verso il corpo contro l’annientamento. La ragione più profonda della malattia omeopatica naturale in carcere è la necessità vitale di resistere contro l’esasperato dualismo di un ambiente organizzato per scindere il corpo dalla mente.

Si noti dalle riflessioni sopra come l’intero processo possa essere riletto usando come cornice la psicopatologia dei disturbi di natura conversiva o dissociativa. La malattia psicosomatica, in questo senso, interviene come “sintomo estremo” in ragione di un conflitto ulteriore, di fondo, intollerabile. Di fronte a questo conflitto e a un ambiente percepito come “impossibile”, la mente, secondo questa lettura, si organizza in senso difensivo prima auto-inducendosi uno stato simil-alterato di coscienza, quindi “producendo” sintomi di natura psicosomatica -con funzione, però, salvifica.

Addirittura Gagliardo ragiona su quanto esasperare la cura del corpo, possa essere nocivo -nel contesto del carcere- per la “tenuta” mentale:

Il prezzo di una troppo buona salute fisica rischia di essere la morte psichica. C’è un’abitudine che si sta diffondendo nella società (si pensi agli Stati Uniti) e che in carcere si è spesso vista da tempi più antichi: la dedizione maniacale al corpo di taluni attraverso diete rigorose ed esercizio fisico spaventoso. Il commento dei non-maniaci è bonario: «lo fa per non pensare, forse si è bevuto il cervello»

Il lavoro di Gagliardo (che, ricordiamolo, è un ex brigatista con molto carcere alle spalle), scava nella profondità psicologica dell’esperienza carceraria, parlando di conflitti intrapsichici spostati sul piano somatico, distorsioni della coscienza, stati para-deliranti.

Occorre riportare alcuni brani significativi del suo lavoro, per farcene un’idea più precisa:

• Il prigioniero si ribella contro ciò che sente assurdo, proprio contro quelle imposizioni che gli sembrano «folli» e perciò tanto più umilianti da accettare. Ben presto però si accorge di essere puntualmente perdente in questo scontro. Potrà allora accettare la sconfitta permanente e il costo che ne deriva come prezzo della dignità secondo il noto ragionamento implicito in ogni battaglia di principio: l’importante non è vincere ma resistere. Anche in questo caso un compromesso tra la propria coscienza e il comportamento esteriore è inevitabile in certe situazioni, giacché quel che ognuno ritiene giusto fare per reagire dipende comunque più dal contesto collettivo in cui si trova che dalla propria volontà; ma ognuno allora, a seconda della sua storia, della sua cultura e del suo carattere decide dentro di sé qual è la soglia del cedimento oltre la quale la sua dignità è messa in pericolo

• [..] Ma, a parte il relativo isolamento del senso della dignità per ciascun individuo (fatto in sé naturale e positivo dato che è rivelatore dell’unicità degli individui e, pertanto, del carattere insopprimibile del bisogno di libertà per gli esseri umani), abbiamo tutti a che fare con una difficoltà ancora più grande, questa volta sociale, di natura culturale e indubbiamente negativa: non siamo stati educati a vivere a lungo le contraddizioni. Una tale capacità, ovvero la resistenza interiore, richiede una forte modestia, un’accettazione cosciente dei propri limiti che cozza puntualmente con l’individualismo di cui i più vengono imbevuti fin da bambini. Può succedere allora che per esorcizzare la paura il cosciente compromesso sul comportamento si trasferisca pian piano in un compromesso della coscienza, spostando la soglia dell’invalicabile. E’ l’inizio della caduta sul cammino della disumanizzazione.
  
• La falsa coscienza è essenzialmente un far di necessità virtù, una graduale rimozione della coscienza del conflitto, e della positività della sua esistenza all’interno della coscienza. La perdita dell’equilibrio interiore è una sorta di peccato d’orgoglio; si diventa incapaci di riconoscere i propri limiti e capaci invece di mentire a se stessi. L’individuo costruisce allora una falsa unità – falsa perché impossibile – tra coscienza e comportamento. Egli si rappresenta così un mondo sempre più fantastico, in una spirale solipsista che credo simile a quella del paranoico, dove gli altri diventano sempre più irreali o surreali, sempre più “strumenti” o “ostacoli”. Il confine tra fantasticheria e realtà si fa sottile e confuso, come quello fra bugia e autoinganno. Per esempio avviene spesso che tra una cella e l’altra il desiderio di qualcuno diventi una «voce» la quale per altri diventerà notizia sicura da diffondere fino a diventare illusione collettiva. In tutte le carceri di tutti i tempi e paesi si è sempre in attesa di un qualche progetto di clemenza o di un evento che farà comunque cambiar le cose in meglio.
  
• [..] Molta produzione letteraria, cinematografica o televisiva si spreca per descrivere queste «esagerazioni comportamentali», esaltandole o deprecandole o facendone oggetto di satira su cui ridere. Tutti hanno letto o visto modi di fare «da boss», attribuendoli alla presunta naturalezza d’un certo ambiente illegale quasi che sia, sulla scia delle teorie di Lombroso, un dato biologico, un immutabile innato carattere antropologico di certe persone che non può non dar luogo alla formazione di quell’ambiente. Questa immensa produzione intellettuale suscita ormai in me una sensazione penosa. Presentando questa particolare subcultura come un modo di essere «contro» quella ufficiale, ci si sbaglia, non ci si accorge di descrivere in realtà quello che è il primo passo di un cedimento umano vissuto e costruito nella realtà oppressiva e ricattatoria del carcere: non ci si accorge di assistere a un processo d’imitazione della cultura ufficiale e che da lì condiziona alla fine un intero strato sociale (rinnovandolo di padre in figlio) costituito da tutti coloro che devono delinquere per sopravvivere
  
• La nuova personalità dell’accasato non nasce da un’attiva volontà di dominio com’è nel sadico, ma dal colmo della rassegnazione prodotta da mille invisibili ferite; è più devastante del sadismo perché al posto di un principio attivo c’è l’autospegnimento dell’individuo, una passività creata da un vuoto di stimoli che ha raggiunto il colmo spezzando l’amore per la vita.
  
• La cella, la sezione, il cortile sono organizzati come un garage per una macchina non più destinata alla circolazione, mentre il detenuto, per una ragione naturale, cercherà di trasformarli in spazio abitativo: luogo in cui si svolge gran parte dell’esistenza dell’essere umano, fatto di abitudini, di relazioni, di simboli. Questa impresa, irrinunciabile perché impressa nella natura umana, diventa un lavoro di Sisifo che si svolge in una resistenza per lo più pacifica, sotterranea.
  
• […] E’ il caso di dire che ci sono cose che hanno tanto più valore quanto meno hanno prezzo: segnano il confine tra la vita concreta degli esseri umani in carne e ossa da una parte (le «persone») e le astrazioni e la merce dall’altra. La tesi non è semplicemente romantica; è fondamentale assumerla per capire che queste attività, questi spazi sociali, le abitudini e la cultura che ne conseguono sono la realtà esterna di quella realtà interiore di cui si è detto finora in queste pagine. In questi obbiettivi «casalinghi» si cela tutto ciò che ha a che fare con il senso della dignità personale, con i legami di vera solidarietà in una comunità, con il rispetto, l’amore.

A conclusione del capitolo “Della mente” del lavoro di Gagliardo, l’autore fa un riferimento all’aspetto che considera più centrale, inerente la sessualità:

Si arriva così vicino alla questione fondamentale per comprendere l’obbiettiva fragilità di ogni movimento prigioniero, al perché del rischio di crollo della personalità nel singolo murato da vivo. Nessuna misura repressiva potrebbe infatti avere successo in una simile impresa se non avvenisse su una base di cui si parla sì, ma sempre come se non fosse la base dell’intero edificio bensì un aspetto tra gli altri… Tabù dei tabù, non se ne parla come si dovrebbe neanche in pur apprezzabili studi di denuncia come quelli di Foucault o di Ignatieff; peggio ancora, lo si ignora quasi del tutto persino nelle proteste dei detenuti, lo si trascura tra gli abolizionisti. Se in questo capitolo quest’argomento viene dunque affrontato per ultimo è per meglio dimostrare la sua decisività nel distruggere la realtà interiore, sperando che un giorno sia il primo ad essere affrontato quando ci si occupi di critica delle prigioni; nell’attesa, la critica della prigione e del pensiero punitivo sarà sempre, a mio parere, viziata alla radice. Ecco l’ovvietà (centrale) diventata (periferico) mistero: non si dice mai che la persona reclusa è, anzitutto, un castrato sessuale o, se si preferisce, un sub-castrato dato che nessuno lo evira fisicamente.

Ristretti.it regala d’altronde molto altro materiale consultabile. Nell’opera per esempio “Il carcere immateriale” (scaricabile qui), Ermanno Gallo osserva come uno degli aspetti da considerare relativamente alla vita da carere, sia il senso di stravolgimento della percezione del tempo, che viene così descritto:

Esiste un legame stretto fra stress e modificazione della “percezione del tempo“. Già i benedettini, con la tipica scansione del tempo monastico, avevano tenuto conto del pericolo di quella che possiamo definire “malattia del tempo“. Alla fantasticheria mistica alternavano infatti il lavoro, il gioco, l’attività libera e anche la socialità, forse più mondanizzata e «aperta» di quanto si sia disposti a ritenere. La sofferenza legale si può considerare perciò non semplicemente malattia delle sbarre, ma malattia del tempo: «La menomazione dello spazio genera senza dubbio ansia, angoscia, senso di soffocamento, che possono sfociare nell’asma, nella stanchezza cronica, nell’astenia; ma la menomazione temporale, a mio avviso, è più grave. La mente, immersa in una dimensione del tempo innaturale, reagisce in modo imprevedibile. C’è chi non esce più dalla cella, neppure durante l’aria. Chi guarda la televisione di notte e dorme di giorno. Chi rifiuta di pensare e chi pensa troppo. Senza considerare le lacerazioni che non sono visibili e che si manifesteranno più tardi, dopo la scarcerazione»

Che fare, dunque?

Considerando come le ricadute depressive siano inevitabili, a riguardo degli elementi protettivi e di salvaguardia la letteratura e gli spunti prima citati ci permettono di fermarci su tre elementi principali:

• la costruzione di routines
• il mantenimento di uno stile di vita adeguato (alimentazione, igiene, sonno, moto)
• la cura di forme alternative di connessione agli altri essere umani

Torniamo dunque agli aspetti essenziali della vita quotidiana dell’uomo, minacciati dallo stato di isolamento. Sul “che fare”, Open ha scritto un buon articolo a riguardo, da leggere.

Infine, va fatta una riflessione sull’”assetto cooperativo”. Giovanni Liotti, nei suoi lavori, osserva come la “posizione cooperativa” consenta, spesso, di svincolare posizioni soggettive bloccate in senso patologico. L’assetto cooperativo (fare qualcosa con qualcuno, insieme a qualcuno, o anche ragionare, dialogare in modo cooperativo, per un bene terzo, comune) sblocca stati di impotenza, crea significato, vivifica la relazione. Liotti lo considera l’espressione più alta dello sviluppo cognitivo umano. In una condizione deprivata come l’isolamento, cercarlo potrebbe regalarci apertura, ossigeno e benessere psichico.

di Giulia Virtù (SISSA, Trieste)

“Certo che è vero! L’hanno pubblicato su ***”. Quante volte abbiamo sentito questa affermazione? Tante, forse troppe.

Tutte le volte che è successo a me, questa frase ha avuto il potere di catapultarmi nel passato: ecco mia nonna che, nel tinello di una vecchia casa di periferia, scuote la testa di fronte al mio scetticismo e mi ripete risoluta: “Certo che è vero! L’hanno detto alla televisione”.

Cambiano i tempi, ma non la sostanza.

Un oceano di pubblicazioni

Attualmente la banca dati di PubMed[1] contiene oltre 25 milioni di citazioni bibliografiche (tra articoli e libri) e si stima che queste cifre aumentino ogni anno. Basti pensare che ogni settimana vengono inseriti in Medline 12.000 nuovi articoli[2] di ambito esclusivamente medico.

Quantità però non è sinonimo di qualità.

Senza dubbio la pressione a pubblicare, per i ricercatori che inseguono il sogno di una carriera accademica, è altissima e, inevitabilmente, finisce col peggiorare la qualità della ricerca. A questo semplice fatto si aggiunge il fenomeno delle pubblicazioni predatorie, che è una piaga in aumento e una delle più serie minacce per la scienza contemporanea. Si tratta di “vanity press”: un mercato editoriale scientifico dove chiunque, a fronte di un pagamento, può pubblicare un articolo. Lo scopo? Far lievitare il proprio indice di citazioni.

Il vero problema resta la qualità degli studi prodotti e pubblicati. In uno studio del 2006, ma ancora attuale, William Miser, medico e ricercatore dell’Ohio State University, analizzando tutti gli articoli in ambito medico e sanitario pubblicati fino ad allora, verifica come meno del 15% di essi siano stati in qualche modo utili per la pratica clinica e come, nonostante sia un trend in miglioramento, il punteggio medio di qualità per i trial clinici sia inferiore alla sufficienza[3].

Alla luce di tutto questo appare evidente la difficoltà nel dirigere la propria rotta nell’oceano insidioso delle pubblicazioni scientifiche. Non basta più dire “È stato pubblicato su ***”.

Come facciamo a essere sicuri che l’articolo che stiamo leggendo sia un buon articolo scientifico delle cui conclusioni ci possiamo fidare? Come fare per distinguere tra un articolo scientifico di non buona qualità e uno metodologicamente corretto? Quanto possiamo basare il nostro comportamento futuro rispetto a ciò che abbiamo letto?

La definizione di lettura critica

La risposta a queste domande può derivare dalla lettura critica dell’articolo scientifico. La lettura critica può essere definita, parafrasando l’enciclopedia Treccani, come “l’applicazione di regole oggettive a uno studio per valutarne la validità dei dati, la completezza, i metodi, le procedure, le conclusioni, il rispetto dei principi etici e l’indipendenza dei contenuti”[4] .

Ognuno dovrebbe essere in grado di applicare il proprio spirito critico, senza confondere l’autorevolezza della rivista o degli autori con l’autorevolezza dell’articolo sotto esame. Non è detto infatti che un articolo sia un buon articolo solo perché viene pubblicato su una delle più importanti riviste al mondo. Anche i lavori pubblicati sul New England Journal of Medicine, su JAMA o su Lancet possono in realtà avere difetti di vario genere[5]. Forse in tal senso l’esempio più famoso è lo studio pubblicato da Lancet che metteva in relazione vaccini e autismo[6], e che riportava dati falsi[7].

La sfida, quindi, è di riuscire a distinguere il grano dal loglio usando un setaccio che sia adeguato a far passare soltanto gli studi che meritano di essere letti e fatti propri[8].

La struttura di un paper scientifico

Prima di cominciare è necessario precisare che ogni sezione di un articolo scientifico può fornire informazioni importanti per valutarne l’attendibilità e il valore specifico

Dal punto di vista del metodo scientifico la struttura di un articolo può essere così riassunta:

Per quanto riguarda invece la composizione e gli obiettivi di ogni sezione:

La sezione del Metodi è senza dubbio la più ostica e controversa da comprendere e da leggere criticamente. Nel dettaglio:

• in primo luogo, è necessario capire quale sia il disegno di studio adottato e se sia adeguato a rispondere alla domanda di ricerca (ad es. uno studio controllato o randomizzato, doppio cieco, per valutare l’efficacia di un trattamento farmacologico è perfetto, uno studio di coorte molto meno). Inoltre, anche i disegni di ricerca stessi, hanno una loro forza intrinseca (nella figura sono elencati alcuni disegni disposti gerarchicamente in base alla piramide delle prove di efficacia)[10]

• il secondo parametro fondamentale di cui tenere conto è il campione. Bisogna valutarne la numerosità, ma anche la significatività in base al disegno di ricerca. Il numero è rilevante, ma va concepito sulla base dell’indagine. Per semplificare: uno studio su 50 pazienti con una malattia rara è uno studio di grosse dimensioni per la casistica, mentre uno studio con un campione della medesima numerosità per valutare alcune caratteristiche del comune diabete di tipo II che colpisce la popolazione anziana è uno studio minuscolo.

Inoltre, è fondamentale capire come sono stati arruolati i partecipanti. Il campione è stato randomizzato? Ci sono stati dei criteri di scelta o di esclusione? È stata applicata la cecità?

• vanno analizzati criticamente gli strumenti utilizzati per la raccolta dati
• va tenuto conto della presenza di eventuali fattori di confondimento rispetto ai quali i dati sono stati corretti e/o aggiustati[12]

In conclusione, nella lettura di un articolo scientifico occorre un po’ di malizia, sia per comprendere la buona fede di alcuni ricercatori che tendono a “magnificare” i risultati ottenuti dopo anni di duro lavoro, sia per imparare a riconoscere i possibili trabocchetti statistico/linguistici che altri, più scaltri, utilizzano nel condurre la ricerca e nel presentare i risultati.

Nel prossimo articolo “Mentire con i numeri” mi soffermerò su di essi, facendo riferimento, in particolare a: la scelta di enfatizzare risultati poco rilevanti ma statisticamente significativi, le modalità tendenziose di presentazione dei risultati, le analisi condotte al termine dello studio e non previste nel disegno iniziale, la mancata pubblicazione degli studi con esito negativo e, in ultimo, le vere e proprie frodi scientifiche.

PS questo articolo è uscito anche su Psychiatry on Line all’interno della rubrica “Il sentiero della ricerca”

NOTE:

[1] 1

[2] 2

[3] 3

[4] 4

[5] 5

[6] 6

[7] 7

[8] 8

[9] 9

[10] 10

[11] 11

[12] 12

di Raffaele Avico

In questa introduzione di Giuseppe Craparo a un’edizione della rivista Psichiatria e Psicoterapia incentrata sulla figura di Pierre Janet, vengono illustrate le caratteristiche principali del lavoro teorico dello stesso Janet, contrapposte a quelle freudiane. Craparo giunge a una conclusione integrativa: non occorrerebbe infatti “superare” la metapsicologia freudiana, ma poterla ripensare come integrata alla visione janetiana, ormai non più accantonabile data la sua “estrema attualità”.

La questione centrale che differenzia i due autori, come qui si legge, è la diversa concettualizzazione dei modelli di mente: nella visione freudiana, la metafora “archeologica”( la visione cioè di una mente costruita per livelli sovrapposti in senso orizzontale, di fatto organizzata da un movente “ecologico” incentrato sul meccanismo di “rimozione”), si opporrebbe alla visione invece janetiana per così dire “scissionale”, incentrata su un primario meccanismo dissociativo utile a difendere l’omeostasi mentale da contenuti troppo attivanti originati da traumi “reali”:

“L’autore francese ribadisce infatti che l’origine dei sintomi isterici non riguarda un conflitto inconscio, ma la mancata sintesi di diversi gruppi psichici separati per effetto di emozioni veementi in associazione a memorie di eventi traumatici reali (1889): le memorie di questi eventi consistono nella formazione delle cosiddette idee fisse, ovvero di “stati emotivi persistenti, di stati della personalità” che non si modificano, non favorendo l’adattamento richiesto dalle situazioni ambientali”

La differenza tra i due modelli è sottile ma sostanziale: da un lato (quello freudiano) troviamo un contenitore (quello dell’inconscio) entro il quale contenuti di pensiero e conflitti intrapsichici furono storicamente sospinti; scrive la stesso Freud:

“si può assumere la rimozione come punto di partenza centrale cui poi riallacciare tutte le altre parti della teoria psicoanalitica. Ma prima di procedere desidero fare una considerazione di carattere polemico. Stando all’opinione di Janet, le donne isteriche sono povere creature, che a causa di una debolezza costituzionale, sono incapaci di tener coesi i loro atti psichici; esse soccombono perciò alla scissione psichica e alla restrizione della sfera cosciente. Stando ai risultati delle ricerche psicoanalitiche, invece, questi fenomeni sono il risultato di fattori dinamici, di un conflitto psichico e di una avvenuta rimozione.”

Dall’altro (quello janetiano) osserviamo come il modello di mente preveda come primo, necessario elemento costituente, l’unità o, per usare le parole dello stesso Janet, la “sintesi” mentale tra “parti” o aree della mente che, nei soggetti “nevrotici” -comprese le isteriche-, sembrava impossibile. In tutto questo va considerato che Janet considerava imprescindibile la presenza di traumi “reali”, avvenuti cioè in seno a relazioni vissute realmente, in ambito per lo più -ma non solo- famigliare (qui sta il punto di contatto tra la teoria di Janet e la Teoria dell’Attaccamento).

L’idea di inconscio per Janet, in tutto questo, andrebbe ripensata come ripulita da elementi simbolici o conflitti intrapsichici perversi, e fondata su “memorie relazionali” profonde da “integrare” nel campo della coscienza: da una logica organizzativa dunque “orizzontale”, a una prospettiva “verticalistica” incentrata sul concetto di “sintesi”. Su questo punto, esiste un articolo di Giovanni Liotti articolato e completo.

Come Capraro sottolinea nel suo scritto, per Freud la rimozione è da considerarsi genealogicamente precedente alla dissociazione; per Janet, è il contrario.

Capraro conclude infine invitando a un lavoro, ancora, di integrazione:

“In virtù di questa breve, e incompleta, disamina delle differenze fra Janet e Freud, ritengo che sia necessario, chiaramente per chi ha a che fare, come il sottoscritto, con la psicoanalisi, operare non un superamento della metapsicologia freudiana, così come affermano i detrattori di Freud, ma un lavoro di arricchimento che prenda in considerazione, in maniera complementare, sia il modello freudiano, centrato sulla rimozione, sia quello janetiano, centrato sulla dissociazione. Ciò non significa negare l’invenzione freudiana dell’inconscio rimosso, ma considerare, in termini evolutivo-relazionali, l’idea che quanto affermato da Freud abbia a che fare con un modello della mente linguisticamente strutturato (linguaggio da intendere anche nella sua valenza relazionale) alla cui base si pongono però la dimensione affettiva e i meccanismi dissociativi descritti da Janet”

di Raffaele Avico

Ecco una sintetica mappa che visivamente ci può dare un’idea di cosa sia opportuno indagare in senso psicopatologico quando si voglia capire il funzionamento “generale” di un paziente. Ogni area, è in grado, potenzialmente, di racchiudere in sé un intero percorso di psicoterapia.

Abbiamo qui approfondito la teoria del network di sintomi portata davanti da Denny Borsboom all’università di Amsterdam. La sua visione è abbastanza chiara: Borsboom parla  di una rete di sintomi psicopatologici o almeno di fenomeni psichici in grado di cambiare il ”campo” psicologico, di momento in momento, seguendo un principio di causalità non lineare, ma circolare.

Il principio di causalità circolare regola il comportamento interno di ogni sistema complesso. Un sistema complesso è costituito di un insieme di variabili in cui ogni singola variabile influenza potenzialmente tutte le altre, nel tempo. Borsboom osserva come il campo psicologico di un individuo non possa essere ricondotto a un principio lineare di funzionamento: è necessario secondo il suo punto di vista abbracciare una visione più ampia, tipica di chi si approcci, appunto, allo studio dei sistemi complessi.

I sistemi complessi hanno alcune caratteristiche peculiari, o principi:

• non sono regolati da un principio di causalità lineare, ma circolare
• sono prevedibili solo in modo parziale: è logicamente più corretto tentare di prevedere delle “tendenze” (l’economia è un sistema complesso, per esempio – il suo sviluppo non è totalmente prevedibile)
• se si osserva uno stormo di uccelli in volo (che si muove in modo apparentemente unificato, mosso da un principio di mutua coordinazione reciproca tra ogni uccello dello stormo che, rapportandosi a ognuno degli altri, “unifica” il sistema e lo rende “compatto”), si noterà che lo     stormo assume delle forme che cambiano producendo dei “bordi”, come se lo stormo stesso avesse una sua vita o una sua natura “superiore alla somma delle sue parti”. Questo succede in conseguenza dell‘interazione di ogni variabile con tutte le altre variabili, in ragione di un doppio principio –dialogico e ricorsivo– che muove ogni variabile del sistema a dialogare con tutte le altre variabili e ad auto-modulare il suo comportamento a partire dai feedback che riceve dagli altri membri del sistema
• Il meccanismo del feedback positivo è centrale quando si parli di teoria della complessità. Ovvero, un determinato fenomeno si rinforzerà e tenderà a presentarsi sempre di più a causa dell’effetto che quella stesso fenomeno avrà avuto sul sistema (come per il cambiamento climatico, accelerato dalla riduzione delle “aree bianche” -come ghiacciai o i poli- che avrebbero rimbalzato meglio la luce solare contribuendo a raffreddare il globo, come spiegato meglio qui); nel disturbo da stress post traumatico, uno stato di allarme protratto produce insonnia, che diminuisce la possibilità di elaborare e “cognitivizzare” il ricordo del trauma, aumentando ancor più il potenziale patogeno del PTSD, e così, via in un feedback positivo
• un sistema complesso vive in una condizione chiamata “orlo del caos”, al confine cioè tra una condizione di dispersione/caos in cui ogni variabile del sistema fa “cosa vuole”, e una condizione di chiusura del sistema in cui ogni variabile è bloccata dalla presenza delle altre. In un sistema complesso, il permanere sull’orlo del caos produce un ambiente ottimale alla sopravvivenza e all’evoluzione stessa del sistema

Cosa c’entra la teoria della complessità con la psicopatologia? Recentemente si sono osservati movimenti per così dire “avanguardistici” che hanno intentato nuove modalità di classificazione e concettualizzazione dei disturbi psichici (rDoC, l’HitoP), mirate a trascendere o superare il modello lineare classico medico (SINTOMO A= PROBLEMA B + PROBLEMA C) in particolar modo in ambito di psichiatria e psicologia clinica. Borsboom porta la cosa sul campo della psicologia clinica, allargando il campo, e proponendo una visione circolare e complessa dell’insieme dei sintomi portati da una determinata persona.

..ovvero, uno stato mentale da pensarsi come il prodotto finale di un processo di interazione tra diversi elementi, tutti da considerare sullo stesso piano (con delle eccezioni, ovvero, con dei sintomi DI MAGGIOR PESO SUL SISTEMA, come, per esempio nei quadri PTSD, l’insonnia), tra loro mutuamente dipendenti.

Quindi, per esempio, aver subito un trauma, potrebbe portare a insonnia, quindi a disforia, quindi a “cicli interpersonali problematici”, quindi a isolamento, quindi a depressione, e così via; oppure, nel caso di un “vulnus” paranoideo “primario” (cioè, semplicemente, rappresentare lo “sguardo” dell’altro come uno sguardo maligno o intrusivo, sintomo molto comune che però diviene, quando molto intenso, altamente invalidante), questo potrebbe portare a evitamenti, quindi a isolamento, quindi a tono depressivo dell’umore, qiundi a insonnia, quindi a disforia, etc.etc.

Il modello proposto da Borsboom, è un modello che obbliga il clinico a ragionare, diagnosticamente ma anche prognosticamente, in modo nuovo; per “approcciare” o trattare per esempio una depressione, gli verrà chiesto di partire inserendo nel quadro complessivo del paziente degli elementi nuovi che possano rompere i feedback positivi sopra i quali quello stesso sintomo sembri appoggiarsi; quindi, per esempio, lavorare sulla qualità del sonno, o sull’uso dell’attività fisica, oppure sul ridurre i comportamenti di evitamento sociale, cosa che potrebbe idealmente garantire un superiore “apporto “affettivo e ricadere in modo positivo sull’umore.

Il tutto sembra molto intuitivo, ma suggerisce in realtà un modo di pensare altamente non-riduzionistico, ritagliato intorno allo stato mentale del paziente, allargato e più, in qualche modo, “reale” o “naturale”.

di Raffaele Avico

Questa serie di video pubblicati dalla comunità Il Porto di Moncalieri (TO) raccoglie una serie di preziosi contributi a proposito della psicoterapia e della psichiatria territoriale e di comunità, effettuata con pazienti spesso gravi.

La psichiatria di comunità rappresenta forse la sfida più grande del territorio e dei servizi, anche solo per la tipologia di pazienti che in essi confluisce, ovvero i più gravi, pazienti che portano con sè doppie diagnosi, tratti antisociali, disturbi gravi di personalità. I pazienti che arrivano a una struttura come il Porto non dimostrano di sapersi gestire in modo autonomo all’esterno: allo stesso tempo il servizio sanitario “classico” non sembra essere in grado di farsene carico in modo tradizionale.

Il Porto, in particolare, si occupa di pazienti suddivisi in due unità principali, una per disturbi psicotici conclamati, l’altra per disturbi di personalità gravi, tossicodipendenti, soggetti autori di reato e altre complesse combinazioni psicopatologiche.

Nel master di psicoterapia di comunità che questi video documentano, come si noterà, intervengono tra i maggiori esperti sul tema, a partire da Vincenzo Villari, passando per Leopoldo Grosso (Gruppo Abele), Paolo Migone, Angelo Malinconico, etc. L’introduzione è a cura di Metello Corulli, ispiratore e fondatore dell’”istituzione” del Porto, venuto a mancare nel 2019.

Alcuni aspetti meritano un breve accenno, anche se sarebbe consigliabile guardare i video per intero da parte di coloro che fossero interessati al tema:

1. il lavoro di comunità si situa a metà tra un lavoro terapeutico e un lavoro custodialistico: questo ben esplicita Metello a inizio percorso, quando ragiona sulla storia in sè degli istituti di presa in carico per pazienti psichiatrici, da sempre -di fatto- mossi da questo duplice mandato sociale (notare che lo stesso Villari sottolinea come l’SPDC si configuri -anche- come un luogo di custodia funzionale al mantenimento della stabilità sociale)
2. l’intervento di Leopoldo Grosso consta di un preziosissimo e breve excursus sulla storia delle comunità per tossicodipendenti; Grosso racconta di come la comunità abbia progressivamente abbandonato la sua natura di “format” educativo e pedagogico (pensato negli anni ‘70 per i recupero di tossicodipendenti “puri” -eroinomani per lo più), per abbracciare un diverso modello di intervento molto più calato sul territorio in termini di rapporti con CMS e SERD, ed erogando interventi clinici più personalizzati. Si è passati cioè da un modello pedagogico, a un modello psicoterapeutico, verso un abbandono pressoché completo degli strascichi militaresco/“comportamentistici”, ormai desueti
3. l’intervento di Alessandro Cerri aiuta a comprendere, almeno in parte, la complessità del ruolo di “operatore di comunità”, ruolo non riconosciuto e grandemente sottovalutato in ambito psichiatrico ma che si costituisce come vero motore del buon funzionamento di una struttura psichiatrica (o almeno, di una struttura psichiatrica come Il Porto).  Ne emerge una figura oltre-genitoriale, o super-genitoriale, laddove l’operatore in comunità debba costituirsi come io-ausiliario del paziente un po’ in tutte le funzioni e gli ambiti della sua vita, dalla gestione della distanza dalla famiglia di origine, a un’auspicata migliore gestione degli impulsi, alla promozione di un lavoro narrativo che consenta una rilettura di aspetti relazionali disfunzionali. L’operatore di comunità è, professionalmente, un essere ibrido tra psicoteraputa, educatore e mentore: nel trasmutare delle diverse maschere professionali che indossa, sta la complessità del suo quotidiano agire, come ben espresso da Alessandro Cerri. Considerata la maestria teorica di molti altri relatori, ma l’assoluta distanza dal lavoro “in prima linea” con i pazienti, questo intervento risulta il più importante in senso formativo. Metello chiude l’intervento ragionando sul parallelismo tra la figura dell’operatore di comunità e la figura del psychosocial nurse di provenienza inglese, un essere ibrido -anch’esso- tra educatore, psicologo e infermiere, obbligato -vista la complessità del ruolo- a trascendere ognuna di queste maschere professionali per soddisfare le richieste di un ambiente complesso come quello, appunto, della comunità terapeutica.
4. l’intervento di Nicola Pirisino (responsabile d’equipe per la struttura Le Scuderie, che ospita una ventina di pazienti con gravi disturbi di personalità e doppia diagnosi, autori di reato e poliabusatori) sulla doppia leadership, apre una fruttuosa riflessione da un lato sulle fonti di ispirazione culturale (di matrice anglosassone) alla base del modello di lavoro del Porto, dall’altra sul lavoro, nel concreto, con i pazienti. Ogni unità del Porto ha due leader: un responsabile di equipe psicologo psicoterapeuta, e un direttore clinico psichiatra, integrati nell’impostare le traiettorie di cura con ogni paziente. La leadership doppia riprende un concetto e una prassi anglosassone; inoltre, vediamo, la leadership è da pensarsi qui come latente, ovvero “altamente delegante”, il che è il contrario dei modelli “accentratori” in cui esiste un solo leader monocratico intorno al quale si accentra ogni forma di decisione e attraverso il quale debbano passare tutti i flussi di comunicazione. CONFINE, REGOLA e NORMA sono parole usate dal Leader nella comunicazione con il gruppo paziente, per facilitare l'”identificazione introiettiva” di un modello comportamentale diverso: in breve, una trasmissione di valori “nuovi” per via di un processo di transfert, in primo luogo attivato dagli operatori più giovani verso i più anziani e i leader, in secondo luogo da parte dei pazienti verso gli operatori (almeno idealmente). In questo modo, il modello psico-pedagogico viene trasmesso per via introiettiva.
5. l’intervento di Giorgio Astengo e Franco Freilone, collaboratori del Porto nelle vesti di consulenti per il “sostegno all’Io professionale”, conduttori cioè di gruppi fatti con gli operatori al fine di supportarli nel lavoro con i pazienti. Come giustamente fanno notare Astengo e Freilone, il lavoro con pazienti gravi predispone il gruppo di lavoro a movimenti interni peculiari, in ragione di:
   1. spinte scissionali e schizo/paranoidi proiettate dai pazienti (in special modo i quadri borderline) sul gruppo operatori, spesso polarizzato tra posizioni di estrema attivazione “materna primaria” e spinte espulsive, diviso internamente tra “buoni e cattivi”, con tutto quello che ne consegue in termini di coerenza di messaggio educativo e psicoterapico portato
   2. spinte centripete o centrifughe del gruppo, sempre in conseguenza della difficoltà sperimentata nel contenimento delle emozioni veementi generate dal lavoro con i pazienti. La “cinetica” del gruppo, come la definisce Metello, va in questo caso analizzata e rimandata al gruppo stesso, al fine di evitarne radicalizzazioni, nella direzioni di una sempre maggiore “integrazione” interna al gruppo di lavoro

Generalmente, si osserva nel metodo di lavoro del Porto un’attenzione particolare alla costruzione di “spazi” dedicati all’holding, per via di ore dedicate alla libera discussione tra operatori, gruppi appunto di sostegno all’Io professionale, supervisione, formazioni. La creazione di “luoghi” o contenitori di pensiero protetti si rende necessaria laddove il lavoro con pazienti gravi obblighi l’operatore a un continuo, spesso estenuante lavoro di gestione delle emergenze, immerso nel “caos” del lavoro di comunità “reale”.

Qui la rivista del Porto.