Blog di divulgazione scientifica, aggiornamento e formazione in psichiatria e psicoterapia
di POPMed
Pubblichiamo un riassunto e una recensione dell’Ebook “Liberi dal panico” di Pietro Spagnulo, qui reperibile a 4,99€.
Abbiamo inoltre aggiunto alcune riflessioni sul panico, in particolare relative al “modello sul controllo”, poste in calce.
Buona lettura (qui su POPMed)!
PREMESSA: sempre in tema “esposizione” e intorno al lavoro di Emiliano Toso, si vedano anche:
Come si nota dalla lettura del caso clinico, il punto centrale dell’esposizione (per come la intende Toso) è la violazione delle aspettative, tanto da rendere controproducente lavorare con il paziente in senso psicoterapico prima dell’esposizione stessa. Il caso clinico mette insieme diversi temi e aspetti collaterali all’esposizione stessa, come il sonno, l’alimentazione, l’interferenza dei farmaci nella psicoterapia (con il rischio che inibiscano l’apprendimento inibitorio). É opportuno ricordare che quando si abbia a che fare con disturbi psichici incentrati sulla paura patologica, la terapia espositiva è LA terapia elettiva, e molte forme di terapia “altra” (compresi alcuni interventi di psicoterapia psicodinamica, l’EMDR o gli esercizi di scrittura o incentrati sulla peggiore fantasia degli strategici, etc.) sono forme di terapia espositiva “sotto mentite spoglie”. (R. Avico)
VERSO UNA NUOVA ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA DI PRECISIONE PER IL DISTURBO DI PANICO
di Emiliano Toso (emiliano_toso@yahoo.it)
Il disturbo di panico è dato da esperienze di attacchi di panico inaspettati e ricorrenti, cui fanno seguito, per un periodo non inferiore ad un mese, persistenti preoccupazioni di poter avere nuovi attacchi e significative alterazioni del proprio comportamento in rapporto a detta preoccupazione.
I modelli eziopatogenetici del disturbo di panico non si differenziano nella sostanza da quelli che riguardano lo sviluppo di paure e fobie secondo l’approccio delle teorie dell’apprendimento. Il modello di Goldstein e Chambless (1978) si basa sulle teorie dell’apprendimento ed enfatizza il ruolo della “paura della paura”, simile al condizionamento enterocettivo di Razran (1961), in cui le sensazioni somatiche divengono stimoli condizionati di panico capaci di elicitare ansia.
I trattamenti che risultano efficaci per il disturbo di panico enfatizzano proprio l’esposizione a tutte quelle sensazioni somatiche che, a causa di apprendimento per condizionamento classico, cominciano ad essere temute ed evitate. Questi interventi sono attualmente molto diffusi presso i terapeuti cognitivo – comportamentali, poichè mirano direttamente al cuore del problema, ossia all’associazione tra la sensazione fisica e l’ansia, riducendo così la paura della paura e il rischio di agorafobia.
Da un punto di vista pratico gli esercizi espositivi mirano a indurre nel paziente le sensazioni corporee temute come, ad esempio l’aumento del battito cardiaco o della temperatura corporea. Gli esercizi espositivi prevalentemente utilizzati sono quelli di iperventilazione e le diverse prove di Andrews.
L’esposizione enterocettiva, così com’è stata usata sino ad oggi, si basa prevalentemente su due meccanismi di funzionamento: 1) favorire l’abituazione nei confronti dell’ansia associata alle sensazioni corporee; 2) confutare le convinzioni catastrofiche nei confronti delle sensazioni corporee. Entrambe le ipotesi hanno un denominatore comune ossia che sia possibile cancellare l’apprendimento eccitatorio alla base del disturbo.
Negli ultimi due decenni la ricerca ha evidenziato però (Toso, 2021, 2023) che la terapia di esposizione, non comporterebbe una vera e propria cancellazione della memoria di paura bensì “darebbe vita” ad un nuovo apprendimento, capace di interferire con essa e con la sua espressione: un apprendimento, dunque, “inibitorio”- (Fig.1).
Nello specifico, sintetizzando, sta emergendo che durante il sistematico confronto con uno stimolo condizionato eccitatorio, sia esso esterno o interno (come nel caso delle sensazioni somatiche nel disturbo di panico), l’innesco del processo di “creazione inibitoria” dipenderebbe oltre che da aspetti intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante), anche da aspetti estrinseci ad esso, (capaci di modulare i primi, come ad esempio il sonno, l’attività fisica, il benessere del microbiota intestinale ). Sulla base di talI novità concettualI stanno nascendo nuove modalità operative, molto più articolate, intense, ricche e precise, che sembrano rendere l’intervento espositivo più parsimonioso ed efficace rispetto al passato (fig, 2).
Studi clinici pionieristici stanno evidenziando questi entusiasmanti risultati per numerosi tipi di disordini d’ansia, compreso il disturbo di panico (ad es. Diacono et al. 2013 – Massimizzare l’efficacia dell’esposizione interocettiva ottimizzando l’apprendimento inibitorio: uno studio randomizzato controllato).
Caso clinico esemplificativo
(fonte Toso 2023)
Ermanno è un quarantacinquenne, sposato e con due figli rispettivamente di 4 e 7 anni. Lavora come impiegato in una famosa azienda da circa 10 anni e finalmente, circa tre mesi fa, gli è stata proposta l’offerta di responsabile dell’ufficio amministrativo. Se da una parte la promozione è stata molto gradita e quindi accettata, dall’altra ha comportato sin da subito una “bella” dose di stress, sia per quanto riguarda l’enorme mole di lavoro (e la conseguente responsabilità) sia per quanto concerne il rapporto con i diversi impiegati che sembravano non gradirne la presenza al posto del precedente responsabile. “In particolare, ci sono due persone, che poi sono quelle in grado di influenzare anche tutti gli altri, che fanno in modo di farmi sentire sempre inadatto al mio ruolo. Questa cosa mi sta facendo soffrire molto, anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”. Il primo segno serio del suo malessere si è manifestato con l’insonnia, dapprima solo qualche notte a settimana ma poi quasi tutte le notti. A causa del senso continuo di stanchezza Ermanno ha smesso di andare a correre, come era solito fare due/tre volte alla settimana, e nonostante l’aumento della sedentarietà ha cominciato a mangiare molto cibo spazzatura e a bere alcol più del solito. In breve tempo anche la salute e la regolarità del suo intestino sono peggiorate con un senso di gonfiore costante e stitichezza.
All’interno di questo vortice di disagio interpersonale, insonnia, stanchezza, e malessere fisico una sera, mentre stava rientrando dal lavoro in auto Ermanno ha accusato un improvviso e duraturo capogiro, accompagnato da mancanza di respiro e tachicardia. A questo punto, spaventatissimo, accostò immediatamente con l’auto e chiamò la moglie con il cellulare. Accompagnato d’urgenza al pronto soccorso venne subito assistito dai sanitari con tutte le dovute indagini del caso; nel frattempo, vista l’agitazione, gli venne somministrato un tranquillante. Alla fine gli venne spiegato che il suo era stato un forte attacco di panico e che molto probabilmente esso era la conseguenza di un periodo di stress. Gli venne consigliato dunque di ridurre la mole dei suoi impegni e di assumere per una decina di giorni i tranquillanti benzodiazepinici che gli vennero prescritti. Nonostante avesse preso qualche giorno di riposo e assumesse i farmaci, dopo quell’esperienza, le cose andarono peggiorando ed Ermanno continuò ad avere altri attacchi con una frequenza di una o due volte alla settimana, intervallati da una forte ansia anticipatoria. “Ero sempre più preoccupato e temevo che questi sintomi fossero la spia di un grave problema di salute”. Iniziò così a far visita a vari medici e, nonostante gli esiti negativi delle loro indagini, si convinse che tali malesseri potessero essere di natura cardiaca. Viveva continuamente con l’ansia e la paura di avere l’attacco decisivo e questo stava stravolgendo completamente la sua vita. Smise completamente di praticare attività fisica, anche la più leggera, spesso non andava al lavoro e chiedeva continuamente rassicurazioni alla moglie e al proprio medico. Quest’ultimo, visto l’aggravarsi delle condizioni emotive del suo assistito, gli consigliò vivamente di intraprendere un trattamento psicologico.
Le prime due sessioni sono consistite in una fase di psicoeducazione e di pianificazione del trattamento. Il terapeuta ha discusso circa le origini ed i fattori di mantenimento del disturbo di panico, in particolare del fatto che per il paziente, le specifiche sensazioni fisiche avevano acquisito capacità predittiva di un possibile attacco di cuore. Inoltre, ad Ermanno venne spiegato che i numerosi comportamenti di protezione ed evitamento usati, non permettevano la violazione delle aspettative temute, mantenendo il disturbo, e per tali motivi è emersa l’importanza di eliminarli. Prima di procedere con i vari esercizi di esposizione ad Ermanno sono state evidenziati due aspetti rilevati durante la fase di assesment; il primo era l’insonnia ed il secondo il suo stato di malessere intestinale. Dopo avergli spiegato l’importanza di questi due fattori nei confronti del processo di creazione inibitoria, è stato invitato a consultare gli opportuni specialisti i quali avrebbero agito con interventi adeguati promuovendo un buon sonno e ripristinando il benessere dell’intestino. Considerando inoltre che anche le benzodiazepine prescritte al paziente avevano la capacità di ostacolare il processo di creazione inibitoria, in questa fase il terapeuta ha consultato il medico per concordarne la sospensione. Le sessioni dalla 3 alla 15 (eseguite due volte a settimana) si sono concentrate prevalentemente sulle esposizioni enterocettive mediante l’utilizzo di esercizi fisici capaci di indurre rispettivamente vertigini, mancanza di respiro e tachicardia. Per indurre i capogiri (primo sintomo percepito nella sequenza del panico), Ermanno doveva posizionarsi al centro dello studio del terapeuta e girare in cerchio su se stesso. Poiché egli credeva che ci fosse una probabilità dell’90% di avere un infarto dopo 30 secondi di esposizione a tali sensazioni, venne concordato con lui di prolungare l’esercizio per una durata di almeno un minuto. Questo aumento temporale aveva il fine di massimizzare la probabilità percepita di pericolo e quindi la violazione delle aspettative. Nelle sessioni dalla 5 alla 10 per indurre la mancanza di respiro il paziente è stato invitato a respirare attraverso una cannuccia tenendo contemporaneamente chiuso il naso oppure trattenendo il respiro. Anche queste esposizioni sono state progettate in modo da oltrepassare il punto in cui il paziente credeva di avere un attacco cardiaco, ossia 20 secondi. Infine, per provocarsi le palpitazioni, egli fu invitato nelle successive 5 sessioni a correre sul posto oppure a salire e scendere su di un cubo predisposto in studio. Al fine di amplificare il sintomo tachicardia e aumentare l’aspettativa temuta, ad Ermanno fu chiesto di assumere della caffeina (bevendo un caffè), poco prima degli esercizi, e di guardare assieme al terapeuta alcuni documentari sull’ infarto. Tale strategia ebbe un effetto immediato sulle aspettative del paziente, aumentando la sua ansia e paura ma massimizzando, al contempo, l’errore predittivo e la sorpresa. Come compiti per casa (tra una seduta e l’altra), il paziente è stato invitato a esercitarsi con gli stessi esercizi svolti in studio con l’aggiunta dei seguenti: frequentare ambienti affollati (per le vertigini), usare un colletto stretto ed entrare in ambienti caldi (senso di soffocamento) e riprendere a fare running (tachicardia). Gli è stato inoltre raccomandato di eseguire le esposizioni variando i contesti (spazio/tempo e interni/esterni). Le esposizioni dovevano quindi essere eseguite in vari momenti della giornata, e nel maggior numero di luoghi da lui solitamente frequentati. Questo avrebbe permesso di favorire il recupero di ciascun nuovo apprendimento inibitorio svincolandolo dal contesto specifico. Al termine di ogni sessione di esposizione Emanuele è stato invitato a compilare una scheda finalizzata a consolidare il lavoro svolto mettendo in evidenza l’errore di predizione e la gratificazione che ne consegue. In questa fase è risultata utile anche una discussione con il terapeuta sull’esperienza fatta, sulle domande della scheda (ad es. Hai dei pensieri che tendono a sminuire i risultati ottenuti? Se si quali?) e sulle difficoltà incontrate. Come è possibile notare le esposizioni enterocettive usate con Ermanno e basate sul modello di apprendimento inibitorio, differiscono da quelle finalizzate all’abituazione. Nel primo caso, infatti, ogni esercizio non ha lo scopo di ridurre l’ansia nel paziente bensì il fine è quello di aumentare la probabilità dell’aspettativa temuta e dunque l’ansia e la paura. Questo approccio differisce anche dai modelli cognitivi che enfatizzano la messa in discussione di errate interpretazioni e l’attenzione ai possibili segnali di sicurezza prima o durante l’esposizione. Tali interventi, eseguiti nei tempi solitamente indicati, riducendo significativamente l’aspettativa di minaccia comprometterebbero l’errore predittivo e di conseguenza anche la gratificazione. Per tali ragioni l’azione sui pensieri relativi alla minaccia sono sempre stati eseguiti alla fine di ogni esposizione in modo da consolidarne gli effetti. Le sessioni dalla 15 alla 20 sono state focalizzate sulla strategia di estinzione approfondita, che è consistita in esposizioni a diversi stimoli combinati dopo che essi erano stati estinti isolatamente. Tale strategia agisce prevalentemente ostacolando il naturale processo di abituazione allo stimolo temuto, mantenendo elevata l’aspettativa di minaccia. Dal punto di vista pratico per il paziente questo ha comportato il compito di unire nella stessa sessione esercizi di esposizione alla mancanza di respiro con altri per affrontare il battito cardiaco accelerato, dopo averli eseguite separatamente. Una volta completata questa combinazione, il terapeuta ha proposto esposizioni aggiungendo le vertigini. In questo modo, tutti e tre i sintomi temuti da Ermanno, dopo essere stati affrontati singolarmente, sono stati inclusi in un’unica esposizione per massimizzare la violazione delle aspettative. In questa fase il terapeuta ha preferito distribuire il carico di lavoro in più incontri, piuttosto che eseguire esposizioni in poche sedute. Tutto questo al fine di favorire un maggior consolidamento di quanto veniva appreso durante ogni esposizione. In un’ottica di prevenzione delle ricadute, considerando infine le difficoltà riferite dal paziente in fase di assessment, ossia quelle relative alla sue abilità assertive (“Questa cosa mi sta facendo soffrire molto anche perché io sono una persona che ha difficoltà nell’esprimere le emozioni e dunque non riesco a chiarirmi con loro”), al fine di ridurre lo stress con i colleghi e prevenire un recupero delle memorie eccitatorie ad Ermanno è stato proposto di partecipare ad un training di gruppo sull’assertività.
———–
Fig. 1 (sotto) La figura rappresenta la sintesi del processo di apprendimento inibitorio. Viene descritta la formazione di un nuovo apprendimento (SC – no SI) come conseguenza di un sistematico confronto con lo SC. Viene evidenziata la sua azione competitiva e bloccante nei confronti dell’associazione eccitatoria (SC – no SI). Infine viene descritta l’azione “frenante” della corteccia prefrontale ventromediale rispetto all’amigdala (PFCVM). I nuovi schemi di connessioni sinaptiche, tra i vari neuroni forgianti il metaforico freno, rappresentano la nuova memoria inibitoria (fonte Toso 2023).
Fig. 2 (sotto) Nella figura troviamo in grigio, in alto a destra, la rappresentazione del nuovo meccanismo ritenuto alla base del processo di estinzione della paura definito come “apprendimento inibitorio”. Nei riquadri blu, sono elencati gli aspetti modulatori intrinseci al processo stesso (errore predittivo, dipendenza dal contesto e ricompensa gratificante) e le strategie proposte per sfruttarli al meglio.Nei riquadri in rosso, invece i principali fattori estrinseci al processo (biologici, psicologici e ambientali) ed altrettante strategie d’intervento. Fattori intrinseci ed estrinseci agiscono sinergicamente durante il confronto con lo SC eccitatorio (Fonte Toso e Chiaravalle 2023);
Bibliografia
Toso E., Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2016). Massimizzare la terapia di esposizione: Un approccio basato sull’apprendimento inibitorio. Cognitivismo Clinico 13, 2, 103-133. Tr. it. Craske M.G., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy 50, 10 – 23.
Toso, E. (2021). La seconda giovinezza dell’esposizione. Modello concettuale e modalità operative. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
Toso, E. (2023). Verso una terapia espositiva di precisione. Dalla scienza dell’estinzione della paura alla clinica. Giovanni Fioriti Editore, Roma.
di Andrea Vallarino, Raffaele Avico
PER UNA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE (a cura di Andrea Vallarino)
La sindrome da attacchi di panico rappresenta la via finale di diverse condizioni patologiche.
Le fobie, i disturbi ossessivi, i disturbi ossessivi compulsivi, le paranoie, ma anche i disturbi alimentari come il vomiting, molto spesso, hanno come sintomatologia principale o di accompagnamento o come evento finale del percorso patogeno l’attacco di panico. Questo pone quindi molti problemi di diagnosi differenziale, complicati anche dal fatto che, nel gergo comune, l’attacco di panico ha preso il posto del cosiddetto esaurimento nervoso ed anche della depressione. I pazienti, anni fa, si presentavano dicendo che soffrivano da tempo di un “po’ di esaurimento nervoso”, o più recentemente si presentavano parlando di depressione; ora l’attacco di panico è il modo prevalente da parte dei pazienti di presentare i propri disagi.
Occorre quindi fare molta attenzione a discriminare i segnali di patologia dei pazienti, anche perché la logica dei vari disturbi che possono presentare panico è molto differente da problema e problema; e la logica della patologia è quella che deve guidare la logica della terapia.Per fare questo in terapia strategica diventa fondamentale individuare il Sistema Percettivo Reattivo della persona da cui parte la patologia.
Il Sistema Percettivo Reattivo è appunto un sistema ridondante di relazione tra la sensazione di base della persona e le soluzioni per gestirla. Nel caso ad esempio del panico tra la sensazione della paura e le soluzioni di gestione della paura che nel caso del panico sono il controllo che fa perdere il controllo, creando un circolo vizioso tra la paura e il tentativo di controllarla, creando ancora più paura che verrà ancora di più controllata in modo rigido, creando ancora più paura fuori controllo, con reazioni legate al panico contraddistinte da sudorazione fredda, tremore alle gambe, tachicardia, dispnea, senso di depersonalizzazione.
Di fronte ad un attacco di panico sperimentato dalla persona una prima volta, ci può essere la tentata soluzione dell’evitamento costante delle situazioni in cui si potrebbe ricreare il panico. La tentata soluzione prevalente diventa l’evitamento oppure l’affrontare la situazione con l’aiuto di un “angelo custode”: la moglie, il fidanzato, una figura costante di riferimento. Evitamento e richiesta di aiuti diventano le tentate soluzioni che configurano la patologia come una fobia pura. Molto spesso in queste persone l’attacco di panico resta uno solo, il primo ed unico. Con le tentate soluzioni dell’evitamento e dell’aiuto non sperimentano altri attacchi, ma costruiscono una vita sempre più ritirata e bloccata. Queste situazioni di fobia pura sono ormai delle rarità, in quanto la società e la patomorfosi delle sindromi psichiatriche è andata e va sempre più verso la soluzione del controllo.
La reazione verso il primo attacco di panico diventa quindi il controllo delle reazioni del panico. La persona non è tanto spaventata dalla paura di una situazione ma si spaventa per le sue stesse reazioni. La tachicardia, la dispnea, il tremore alle gambe, la sudorazione fredda diventano oggetto di controllo rigido talvolta in via preventiva, scatenando quello che definiamo il controllo che fa perdere il controllo. Controllando il cuore, la respirazione, la sudorazione ottengono in modo paradossale di alterare queste fondamentali reazioni altrimenti fisiologiche. Come dire che l’attacco di panico se lo portano da casa e lo mettono paradossalmente nelle situazioni percepite come paurose. Il controllo paradossalmente produce la perdita di controllo. In questo caso si produce un patologia che definiamo fobico ossessiva, laddove all’evitamento descritto prima si aggiunge il controllo oppure anche ossessivo fobica laddove il controllo reiterato nel tempo conduce ad un successivo incremento delle perdite di controllo tale per cui la persona in seguito arriverà ad evitare le situazioni percepite come pericolose.
Queste due situazioni sono le classiche situazione che descrivono la sindrome da attacco di panico, che però interviene anche in altre sindromi governate da altri sistemi percettivi reattivi.
É il caso dei disturbi ossessivi compulsivi che si caratterizzano per la presenza di rituali compulsivi. Pensiamo ai rituali di pulizia o a quelli scaramantici propiziatori o preventivi o di controllo come quelli di ripetere costantemente azioni per verificare di averle fatte bene. Il controllo dei rubinetti del gas per controllare che siano bene chiusi, la chiusura di porte e finestre ripetute ossessivamente che precludono una normale esistenza per le continue perdite di tempo causate dall’invasività dei rituali. Molto spesso, al termine di un esaurimento psicofisico legato al logorio causato dalle ritualità, può comparire l’attacco di panico. In questo caso il lavoro va fatto sui rituali e sulla credenza che sostiene i rituali. L’attacco di panico viene risolto in questo caso in maniera indiretta.
Similmente occorre lavorare se il panico è legato ad una paranoia. La paranoia, come la compulsione è legata ad un controllo, ma non è il controllo che fa perdere il controllo del classico attacco di panico, un controllo che fa ottenere qualcosa di meno. É il controllo dell’incontrollabile che crea un qualcosa di più, un nemico. Si pensi alla paranoia di gelosia in cui il marito, contrariamente alla realtà, è convinto che la moglie lo tradisca. Comincerà a cercar i segni del tradimento e li troverà anche in dettagli di nessuna importanza, comincerà a chiedere conto alla moglie dei movimenti e delle azioni producendo nella moglie l’idea di dover nascondere al marito anche le più innocenti azioni, confermando al marito che la moglie è reticente e che quindi gli sta nascondendo qualcosa. Il controllo dell’incontrollabile. Nessuna persona altra da noi è da noi controllabile al cento per cento, per cui qualunque controllo produrrà un qualcosa di inaspettato: un nemico. Il controllo produce qualcosa in più: la credenza di avere un nemico, un nemico a sua insaputa, che non vuole essere nemico, ma che noi consideriamo tale, una costruzione paranoica che creerà paura e panico, ma con una logica di credenza, diversa dalla logica dell’evitamento fobico e dal controllo ossessivo che fa perdere il controllo.
Queste distinzioni, che appaiono sottili, sono importanti perché guidano in modo chirurgico la terapia seguendo logiche differenti.
Nel caso degli evitamenti fobici occorrerà bloccare la tentata soluzione dell’evitamento attraverso ristrutturazioni che creeranno percezioni differenti che a cascata creeranno azioni differenti. Si dovrà mettere la paura dell’evitamento al posto della paura della situazione.
Nel caso del controllo del reazioni della paura che paradossalmente creano il panico si dovrà usare un contro-paradosso.
Nel caso dei rituali ossessivi compulsivi o della paranoia si dovrà con gradualità rompere la credenza del controllo perfetto o del nemico da combattere.
Nel caso dei disordini alimentari, in particolare il vomiting sia compulsivo che isterico, oltre alle tentate soluzioni cambia anche la sensazione di base che non è più la paura, ma il piacere e si dovrà lavorare in terapia per costruire piaceri normali al posto di piaceri perversi come appunto il mangiare per poi vomitare.
IL PANICO E IL CONTROLLO
In questa puntata del podcast del Foglio Psichiatrico, abbiamo chiesto alcuni chiarimenti ad Andrea Vallarino a proposito del tema del panico e a riguardo del tema del controllo.
Il problema del panico, così come delle altre tipologie di disturbo che Vallarino cita nel corso della conversazione, riguarda anche il rapporto con il proprio corpo, come ben sottolineato nelle parole sopra riportate di Andrea Vallarino.
Facciamo alcuni chiarimenti riassuntivi a riguardo di diverse problematiche:
In questi casi i problemi di natura psicologica trovano nel corpo il loro terreno di sviluppo.
In particolare nel panico e nell’ipocondria, l’aspetto centrale risulta essere il rapporto con il proprio corpo, la mente focalizzata costantemente sul corpo e il grado di controllo che su questo il soggetto intenda esercitare. Come abbiamo altrove approfondito, sono la memoria dell’evento e il controllo stesso (nel panico) e la credenza di essere destinati a sviluppare malattie gravi (nell’ipocondria) a mantenere in vita il problema.
Il risultato finale è, da parte del soggetto, il vivere in una realtà sempre più piccola, limitata dal “problema” onnipresente e pervasivo nella mente, estremamente invalidante.
Nel caso della terapia del disturbo di panico si giova di molteplici strumenti di intervento:
Il rapporto con il rischio e con l’idea della morte rappresenta un elemento ulteriore da tenere in considerazione, dato che introiettare una quota di fatalismo e accettare il rischio rappresenta spesso un movimento liberatorio, sbloccante
Qui altro in collaborazione con Andrea Vallarino sui temi “controllo” e “panico”.
Qui l’intervista ad Andrea Vallarino, buon ascolto!
https://www.spreaker.com/user/psychiatryonlinepodcast/intervista-ad-andrea-vallarino
di Raffaele Avico
Su questo blog abbiamo già parlato di panico, facendo riferimento al modello sul controllo.
Abbiamo inoltre approfondito un articolo sulla concettualizzazione del panico inteso come di “momento di rottura (rappresentata) di un attaccamento”.
Il disturbo di panico è conseguente ai primi, pseudocasuali attacchi di panico reali: la persona rimane incastrata nella paura di ritornare ad aver paura, e la cosa può andare avanti per molto tempo.
Il disturbo di panico non coincide dunque con il panico, ma si crea in conseguenza all’aver vissuto uno o più attacchi di panico “veri” nella fase iniziale del disturbo.
In tutto questo, come si accennava, il problema del controllo è centrale. Si tratta in questi casi di un controllo che fa perdere il controllo.
Abbiamo a proposito di questi temi intervistato Andrea Iengo, curatore del servizio Panico.help, su alcuni aspetti generali e di terapia inerenti il disturbo di panico.
Quindi seguito l’intervista:
NOTE
Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA. Qui invece l’area membri/Patreon per sostenere il blog, in cambio di contenuti dedicati (4€/mese)
PARTE 2
Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.
di Raffaele Avico
Abbiamo qui sul Foglio Psichiatrico approfondito alcuni aspetti del problema degli attacchi di panico.
L’attacco di panico potrebbe essere definito in modo generico come un attacco di “ansia parossistica”, dove per parossistica intendiamo “estrema”, “estremamente intensa”, “esasperata”.
Un attacco di panico, per essere tale, deve avere una durata limitata nel tempo, non superiore ai 10 minuti. Si presenta accompagnato da sintomi fisici molto marcati e riconoscibili (palpitazione, irrequietezza crescente che diventa intollerabile, accelerazione del respiro) e da una sensazione di perdita di controllo sulla propria stabilità psichica, come si dovesse impazzire, o collassare, o morire.
L’attacco di panico viene quasi sempre vissuto in modo traumatico, e rimane per lungo tempo nella memoria di chi lo abbia sperimentato, rendendolo/a sospettoso e “guardingo” a riguardo di tutto ciò che lo possa innescare o annunciare.
Il diagramma di flusso che potrebbe genericamente riassumere il crearsi di un disturbo di panico (quindi non solo l’attacco stesso, ma tutto ciò che ne consegue dopo), è:
Come si osserva spesso, un vero attacco di panico è presente magari una o due volte nella vita di un soggetto: tutto il “dopo”, sarà il disturbo, la paura che il panico stesso si ripresenti.
Il tema del controllo, come si nota, è qui centrale.
Ne abbiamo già scritto qui, intervistando Andrea Vallarino a proposito del “controllo che fa perdere il controllo”: Vallarino chiarisce molto bene (nel video che riportiamo sotto) come il tema sia quello di contrastare il controllo, di fatto “ammorbidendo” la potenza espressa nell’individuo nell’osservarsi.
Rendiamoci conto che il problema del panico è un problema mantenuto da un sovrapporsi progressivo di distorsioni cognitive: è, di fatto, un problema originatosi per via cognitiva.
Leggere un problema di questo tipo attraverso le emozioni non ha senso se non entro due aspetti:
Il problema del controllo è purtroppo rintracciabile in altre situazioni.
L’impressione è che vi siano più livelli di pensiero, sovrapposti: un primo livello, “naturale”, con cui l’individuo riflette e pensa secondo il suo proprio stile, così come ha sempre fatto; un secondo livello, sovrastrutturale, allo stesso tempo in grado di operare un controllo feroce sulla forma del pensiero del primo livello, operando un giudizio di valore sulla qualità di quest’ultimo.
A seconda poi del responso formulato in seguito a questa operazioni di controllo e giudizio, l’individuo potrà sperimentare un aumento o un rilascio della tensione.
In ogni caso, il controllo manifesta il suo potenziale “distruttivo” quando riesce a interferire con meccanismi fisiologici che necessiterebbero di spontaneità e “istinto”, come durante un atto sessuale.
Osserviamo in questi casi quanto il subentro del controllo (come il voler controllare la tenuta di un’erezione durante un atto sessuale) riesca in realtà a produrre cali di performance, spegnimento del desiderio, impossibilità di vivere il momento presente.
Oppure, viene spesso fatto notare come per un insonne, il voler controllare il momento dell’addormentamento sia in grado di interferire sul naturale “scivolare” nel sonno stesso da parte del “controllore”, a conferma di come l’accanirsi della nostra volontà di controllo su processi fisiologici regolati da meccanismi “autonomi” rischi quasi sempre di peggiorare la situazione.
Tornando al tema degli attacchi di panico, è più che probabile che il raggiungere una posizione di “accettazione” di ciò che succede dentro la mente e nel corpo, lasciando per così dire che il corpo e la mente si “esprimano” come devono, conduca l’individuo a liberarsi dal problema.
Il risolvere un problema del genere, infine, viene spesso percepito dal soggetto come una “liberazione”, come se la “sovrastruttura” di pensieri prima citata venisse implicitamente considerata un parassita “esterno”, alieno a sè, oppure una gabbia in qualche modo auto-eretta nel tempo.
Sempre sul panico, per approfondire, si veda questo articolo.
di Raffaele Avico, Luca Proietti
In questa video intervista fatta ad Andrea Vallarino, vengono approfonditi alcuni aspetti della clinica del disturbo di panico. Il disturbo di panico è un disturbo che si struttura a seguito di uno o più episodi di “ansia parossistica” (cioè l’attacco di panico in sè, che ha durata limitata nel tempo –circa 10 minuti come qui approfondito dal nostro collega Andrea Iengo– ma ha profonde ripercussioni sulla vita dell’individuo).
Il disturbo di panico è una “paura della paura” che si protrae nel tempo, anche per anni a seguito anche solo di un singolo episodio di panico.
La psicoterapia breve strategica (che trova il suo epicentro culturale nel Centro di Psicoterapia Breve e Strategica di Arezzo, intorno alla figura di Giorgio Nardone, “maestro” dello stesso Vallarino qui intervistato) per trattare questo tipo di problema usa modalità e strumenti innovativi, che consentono una presa in carico rapida e spesso una remissione veloce di questo tipo di sintomo.
La scuole di psicoterapia strategica ha trovato un folto numero di detrattori (soprattutto tra le schiere degli psicoanalisti ortodossi) convinti che, prendendo in carico un problema attraverso questo tipo di approccio, si escluderebbero dalla “scena” psichica dell’individuo importanti elementi di indagine come le memorie infantili, l’inconscio, lo stile di attaccamento.
Il fatto che manchino evidenze solide in termini di ricerca in ambito di Psicoterapia Breve Strategica è, ai fatti, un dato reale. Abbiamo in precedenza approfondito alcuni aspetti teorici dell’approccio, recensendo Change.
Il problema grosso, nei disturbi di panico e negli attacchi di panico, sembra essere il comprenderne la causa. Qui le diverse scuole lanciano ipotesi esplicative (dal ritorno di materiale rimosso alle cadute “identitarie” o “di appartenenza” in ambito psicoanalitico, a un disturbo sperimentato in concomitanza con un’interruzione immaginata di un attaccamento, per la CBT): purtroppo nessuna di queste scuole è in grado di spiegarne in maniera convincente una causa unica. Supporre un evento rimosso o immaginare una “rottura dell’attaccamento” rappresentata dal soggetto, sembra più una narrazione costruita a posteriori per dare senso a un evento casuale, che non una spiegazione realistica costruita su basi teoriche solide: sposta il problema su qualcosa di lontano ed esterno, come una sorta di proiezione. Sembra cioè una rappresentazione fatta per il terapeuta, poco utile al paziente. Tante, raffinate spiegazioni sui meccanismi causali, sembrano convergere su un unico problema centrale: del panico, se ne possono comprendere le manifestazioni quando questo sia già avvenuto. Ma sul perchè si presenti, su cosa l’abbia indotto, resta un punto interrogativo.
La psicoterapia strategica sposta quindi il problema non tanto sul come si originò, ma su come, nel momento presente, questo venga mantenuto. Dal perchè, quindi, al come. Vallarino parla in questa intervista di un evento “casuale”, di fatto slegato dal passato o da elementi costituenti del soggetto. Non tutti i soggetti infatti colpiti da panico, sono individui con un passato difficile, o con deficit metacognitivi. Anzi: spesso sono individui con grandi capacità intellettive e portati al ragionamento introspettivo.
In questa intervista, Vallarino ragiona sul disturbo di panico, aprendo con una riflessione sulle tentate soluzioni messe in atto dal paziente nel tentativo, iniziale, di auto-gestirsi il problema.
Le tentate soluzioni, sono 3:
Il controllo, come vedremo nell’intervista, è il punto centrale intorno al quale si struttura il disturbo di panico.
Al di là della causa unica che sta dietro al primo attacco di panico (qualcuno è in grado di trovarla?), quello che sembrerebbe risultare problematico in questa sindrome, è l’affaticamento vissuto dal soggetto colpito dal panico, nel periodo successivo al suo presentarsi. Un affaticamento giunto nel tentativo di controllare ogni manifestazione naturale non solo del pensiero, ma anche del corpo. Questi soggetti, sembrano diventare infatti perfetti ascoltatori del loro corpo, e gonfiare a dismisura le proprie competenze meta-cognitive, nel tentativo di controllare il loro stesso pensiero, così scongiurando -in teoria- il presentarsi di un nuovo attacco di panico.
Nella videointervista a Vallarino, vengono inoltre discussi altri punti intorno a questo tema:
Un ultimo punto da sottolineare su questi aspetti, è il tema del paradosso. Il disturbo di panico, infatti, sembra rispondere a una logica paradossale: più cerco di controllare, più perdo controllo. Sembra infatti, in questo caso, un “controllo che fa perdere il controllo”. Per rompere questo circolo vizioso, il soggetto dovrebbe quindi tentare di abbandonare il controllo, operando quello che Vallarino chiama azione contro-paradossale.
Il tema del paradosso, pur sfuggente, sembra essere estremamente pertinente in psicologia clinica. La mente sembra, nell’ambito di alcuni disturbi più che in altri -per esempio il disturbo di panico appunto, o alcune forme di DOC- avvitarsi in gabbie logiche di difficile risoluzione. Il disturbo di panico, in particolar modo, sembra seguire questa logica paradossale. Per approfondire.
Qui di seguito il video:
Ps tutto il materiale su trauma e dissociazione presente su questo blog è consultabile cliccando sul bottone a inizio pagina (o dal menù a tendina) #TRAUMA.
