di Raffaele Avico

link all’articolo originale: http://www.psychosystems.org/files/Literature/borsboomcramerannualreview.pdf

CONTESTO

In questo articolo, il ricercatore olandese Borsboom si spende in una sostanziale e un po’ caustica, ma molto reale, critica alla teoria attuale relativa alla patogenesi dei disturbi mentali, progressivamente arrivata a una omni-comprensiva teoria “bio-psico-sociale”, che è andata negli ultimi anni per la maggiore, ma che di fatto non risponde a nessuna domanda.

Borsboom esegue quindi un’analisi teorica intorno al concetto di sintomo e di disturbo, arrivando a dire che per decenni, seguendo l’idea medica per cui a disturbo corrisponde sintomo (come l’assenza di fiato consegue all’aver sviluppato un cancro ai polmoni), la psicopatologia si è appoggiata sul criterio di causalità lineare: questo, secondo Borsboom, sarebbe un modello troppo semplicistico e poco attendibile. Come esempio, Borsboom cita il disturbo depressivo maggiore, “responsabile” del fatto che il paziente soffra di attacchi di panico, come se appunto il “disturbo” sottostante (che è la depressione) conducesse allo sviluppo di anche quest’altro sintomo (l’attacco di panico). Questo modello esplicativo della psicopatologia, racconta il ricercatore, pare essere stato per molto tempo l’unico “gioco in città”: a un certo disturbo corrisponde il fiorire di certi sintomi, in modo causalmente quasi-determinato.

Questa riflessione teoretica fa da introduzione a un modello che il ricercatore intende presentare, fondato sul concetto di rete: il modello della network analysis.

IL MODELLO

La medicina occidentale, spiega Borsboom, ha nel concetto di diagnosi differenziale la sua maggiore risorsa: è possibile che un mal di testa origini sia da un tumore al cervello, che da una tensione muscolare. Distinguere queste due tipologie di problematica consente di andare a risolvere, in teoria, il problema alla base. Inoltre, esistono disturbi che non presentano sintomi. Questo permette alla medicina di postulare l’esistenza di due livelli di indagine:

1. il livello dei segni e sintomi del disturbo (per esempio mal di testa, vista offuscata, etc.)
2. il livello di disturbo in sé (contrattura muscolare, stress, cancro, etc.)

In ambito di psicopatologia, le cose si fanno enormemente più complesse: se usiamo il prima citato modello medico, andremo a supporre la presenza di un disturbo “sottostante” a produrre i sintomi (per esempio gli attacchi di panico o l’insonnia). Essendo però che 1) i disturbi sottostanti non possono essere osservati empiricamente, e che 2) non è possibile pensare in psichiatria un disturbo che non produca sintomi (in quel caso, non esisterebbe, o non verrebbe rilevato), Borsboom considera insensata, per l’ambito psicopatologico, la distinzione tra i segni/sintomi e il disturbo in sé: in psicopatologia, tutto ciò che andrebbe fatto è considerare e focalizzarsi sui sintomi e le relazioni tra di essi.

In psichiatria e psicologia clinica non esiste infatti l’asimmetria presente nel modello causale medico (per cui un problema di ordine maggiore come un cancro al cervello produce un sintomo minore come l’offuscamento della vista): i sintomi sono sullo stesso piano e causalmente legati tra di loro. Per esempio, Borsboom fa notare, la ricerca lega il disturbo da stress cronico al disturbo di insonnia, che a sua volta produce ricadute di tipo depressivo; pensiamo anche alla sterminata letteratura psicotraumatologica che osserva come la gestione di un disturbo post—traumatico conduca a prostrazione cognitiva e depressione (“stanchezza psichica” nei termini di Pierre Janet).

Borsboom propone dunque di passare, in ambito di psichiatria, dal modello costruito sui due livelli disturbo/sintomo, al modello di network di sintomi, in grado di influenzarsi a vicenda e di funzionare come una rete:

 

Qui i sintomi vanno a creare un quadro complesso e modellato sul concetto di causalità CIRCOLARE e non più lineare (ogni elemento del sistema è influenzato e può influenzare gli altri, come succede nei sistemi complessi).

Questo costituirebbe secondo Borsboom il cuore della fenomenologia psicopatologica, e aprirebbe un varco tra i metodi della medicina occidentale attuali e quelli che dovrebbero essere usati in ambito di salute mentale: due mondi diversi, con leggi diverse, esplorabili con mappe diverse.

Lo scarto è evidente: laddove nell’ottica “precedente” i sintomi rappresentano segni uniformi di un malessere che viene prima, questi vanno ora considerati come ingredienti del disturbo stesso e in grado di influenzarsi l’uno con l’altro. Passiamo dunque da un prospettiva verticalistica (con un disturbo gerarchicamente superiore che precede, e i sintomi dopo), a una visione sistemica e d’insieme, con disturbi sullo stesso piano che si influenzano a vicenda e a vanno a formare il quadro clinico. La psicoterapia dovrebbe essere quindi focalizzata sui sintomi e sulla relazione tra di essi, senza cercare qualcosa “dietro”, troppe volte solamente supposto.

Borsboom fa notare inoltre che questo modello di studio dei sintomi, può essere allargato per divenire un modello diffuso, in cui i sintomi di una persona A sono in grado di interferire sui sintomi di una persona B, come si osserva in quadri complessi come la folie à deux (reti complesse di sintomi che interferiscono tra di loro), oppure in ambito di psicopatologia infantile (per esempio nel caso di un bambino che viene costantemente a contatto con la mente e i sintomi dei genitori). Si notino le evidenti connessioni alla teoria che sta dietro la psicoterapia sistemico/famigliare.

APPLICAZIONI CLINICHE

Per costruire un modello complesso di una rete di sintomi, occorre che il paziente in prima persona sia in grado di narrare con precisione la sua storia sintomatologica: possedere un’idea della comparsa dei sintomi nel tempo, potrebbe aiutare a costruire, sostiene l’Autore, un modello esplicativo complesso del quadro clinico del soggetto, senza per forza usare un modello di causalità lineare, ma multi-direzionale e circolare.

Nel quadro clinico di Bob, per esempio, l’assenza di sonno consegue al sintomo “self-REPRoach”, a sua volta originato da WEIGHT (problematica relativa alla percezione di sé in termini di peso corporeo), ed è in grado di causare affaticamento (FATIgue)- e così via.

Il modello esplicativo è intuitivo e comprensibile e, come tutte le buone teorie, molto adeso alla realtà e facilmente sottoscrivibile dai pazienti.

Borsboom propone di inserire la variabile TEMPO in una rete complessa di sintomi che si producono/influenzano a vicenda. Le frecce colorate che si osservano nel video sopra riportato chiarificano “cosa viene prima di cosa”, e permetterebbero, se questo modello fosse applicato più frequentemente in psicoterapia, di focalizzare il sintomo più invalidante (quello più centrale) e più “potente” nel produrne altri (la forza e lo spessore della freccia colorata).

In conclusione, Borboom scrive:

[…] From both perspectives, it is a waste of time to search for the essence of MD or PD. The researcher who ignores the study of symptom dynamics to look for the essence of disorders could be likened to Ryle’s (1949, p. 16) visitor to Cambridge who, after being shown the colleges, libraries, scientific departments, and administrative offices, asked “But where is the University? I have seen where the members of the “Colleges live, where the Registrar works, where the scientists experiment, and the rest. But I have not yet seen the University. . ..” However, this does not mean that research, originally aimed at uncovering essences of disorders (e.g., genomewide association studies, serotonin dysfunction research in MD), is unimportant and unnecessary. To the contrary, from a network perspective, such research endeavors are highly important. Rather, the key questions of such endeavors should be rephrased. Thus, instead of searching for “genes the cause MD”we are searching for “genes that cause certain risky network structures in individuals” “(Crameret al. 2011)

(in italiano, sinteticamente, Borsboom usa l’immagine d un visitatore che arrivando a Cambridge si soffermi a chiedere “dov’è l’università?”, quando l’università è costituita dalla somma delle sue micro-strutture interne; questo come critica all’idea che dietro i sintomi ci debba essere sempre un disturbo maggiore)

Questo approccio supera come si legge il concetto freudiano del “rimosso”, spostando l’attenzione del clinico sul qui e ora del quadro psicopatologico del paziente, senza favorire dietrologie e interpretazioni su cause “primeve” tanto supposte quanto, Borsboom spiega, spesso inesistenti.

Inoltre, consente un’integrazione di elementi di natura neurologica o più attinenti alla sfera del corpo, entro una rete unificata, maggiormente esplicativa e completa del quadro clinico dei pazienti.

“However, in our view it is extremely likely that once researchers start taking the dynamics of symptomatology seriously, they will find feedback loops that cross the borders of traditional thinking. Naturally, genetic differences may predispose to the development of disorders, but persistent symptomatology (e.g., insomnia or loss of appetite) may cause differential gene expression just as well; in turn, such changes may affect a person’s brain state and ultimately feed back into the environment, as in the extended feedback loops discussed previously in this review (see also Borsboom et al. 2011)” […] Whichever theory of mental disorders one adheres to, they all share a deep desire to understand the inner workings of mental disorders. We all agree that finding out why some people are more vulnerable to developing mental disorders than others, how we can protect vulnerable people from harm, and how we can effectively treat people who have already fallen into the abyss of mental dysfunction are among the most pressing questions in the fields of clinical psychology and psychiatry. A disease model of mental disorders likely will not bring us any closer to finding answers to these questions. The network perspective very well might.”

(in italiano: Borsboom spinge a riconsiderare l’efficacia del modello classico, dietrologico, della psichiatria attuale, in favore del modello a rete, più pratico e spendibile in termini strettamente clinici)

Denny Borsboom, Amsterdam: https://dennyborsboom.com/

di Raffaele Avico

Il lavoro con i pazienti gravi comprende il confrontarsi con problematiche psichiatriche che non sono totalmente spiegate, né totalmente sotto controllo da parte della scienza medica. Avere a che fare per esempio con pazienti che soffrono di disturbi gravi dell’umore ci confronta continuamente con l’impotenza dei mezzi che la psichiatria e la psicologia clinica hanno a disposizione come strumenti di intervento elettivo. Genericamente sappiamo che gli interventi più efficaci paiono essere gli interventi multi-professionistici, in cui si tenta di attaccare i sintomi più invalidanti da più direzioni contemporaneamente, che è una sorta di compensazione al fatto che non si conosce l’origine unica del disturbo. Si tenta dunque di mettere più risorse in campo e di usare approcci in prima linea farmacologici (mediati dalla figura dello psichiatra), quindi psicoterapici ed educativi, che possano aiutare la persona a trovare un equilibrio sia in senso neurofisiologico, che psicologico, insieme a un discreto e auspicabile inserimento in società e quindi un supporto nei termini di appartenenza a una comunità (elemento questo trascurato ma centrale, purtroppo lontano dall’essere attuabile).

ALCUNE RIFLESSIONI

Uno dei quadri clinici più frequentemente riscontrato, e più complesso nelle sue sfumature nosografiche e di difficile gestione, è il “disturbo borderline”, che un tempo veniva definito come a cavallo tra la psicosi e la nevrosi, e che oggi ha acquisito una caratterizzazione più complessa. Alcuni suoi aspetti sono:

• l’instabilità del soggetto, che si manifesta sul piano relazionale e del tono umorale, come elemento diagnosticamente centrale
• la predominanza della rabbia come emozione prevalente che regola e caratterizza la vita del paziente, rabbia che interviene a regolamentare l’andamento delle relazioni del soggetto, che si presentano come esplosive o bruciate. A tal proposito, i pazienti borderline hanno difficoltà a mantenere i rapporti duraturi perchè è tanto forte l’intensità dell’investimento sull’altro, da rendere ogni relazione troppo intensa e troppo carica di aspettative-emozioni in gioco: il tutto finisce spesso con una rottura, come un’onda anomala che ricade su se stessa
• i manuali di psichiatria psicodinamica parlano del soggetto borderline facendo riferimento alla posizione schizo-paranoide teorizzata da Melanie Klein, psicoanalista inglese che osservò in questi soggetti la tendenza a comportarsi in senso relazionale usando modalità primitive o infantili (non riuscendo a integrare le parti buone con le parti cattive all’interno dello stesso oggetto relazionale, e oscillando quindi tra emozioni di segno opposto, per esempio tra una forte passione e sentimenti di svalutazione e rabbia): Melanie Klein chiamava la posizione alternativa a quella schizo-paranoide “depressiva”, ovvero che consente di integrare i diversi aspetti di uno stesso oggetto in una visione più allargata e adulta tale da consentire l’instaurare di rapporti di durata maggiore
• i soggetti borderline paiono aver familiarità con tutto ciò che riguarda la gestione corporea dell’impulsività e l’uso del corpo a fini regolativi (cioè di regolazione, o di “normalizzazione” dell’emotività): c’è un ricadere della malattia sul corpo (autolesionismo, familiarità con le sostanze d’abuso e spesso dipendenze in corso -che peggiorano l’andamento irregolare del tono dell’umore-, problematiche di tipo alimentare soprattutto per le donne)
• La difficoltà per un paziente borderline è cavalcare il tumulto emotivo senza procurarsi enormi sbalzi d’umore (passando per esempio da una gioia euforica a un senso di vacuità e depressione abissale): in questo senso l’uso di farmaci prescritti da uno psichiatra che conosca a fondo la situazione clinica del paziente può aiutare a regolare meglio un’emotività vissuta come troppo veemente e di cui si è in “balia”
• la gestione delle emozioni veementi procura la difficoltà di mantenere e alimentare relazioni durature, visto l’alternarsi di momenti di grande entusiasmo e sentimenti di svalutazione, rancore e distruttività
• esiste un senso di non-amabilità (cioè il non credere di poter essere compresi e amati per quello che si è), che concorre a rendere complessa la gestione delle relazioni, che sembrano seguire sempre lo stesso schema: idealizzazione, rottura, distruttività, ripresa, rottura, etc.
• spesso il ricorrere a comportamenti distruttivi è un tentativo di gestire le emozioni, sperimentate come troppo intense: “distruggere” un rapporto o provocare l’altro, portandolo a un contraddittorio acceso e violento, può rappresentare un paradossale tentativo di gestire e modulare emozioni intense che faticano a essere auto-gestite: prendendo a prestito la teoria di Freud, possiamo immaginare una quota di energia psichica in eccesso che in qualche modo deve essere smaltita/evacuata.

LA TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE DI MARSHA LINEAN

La terapia psicodinamica non ha risolto del tutto le problematiche del borderline, e ha nel tempo lasciato spazio ad altre soluzioni più complesse e articolate, per esempio la DBT (dialectical behavior therapy) di Marsha Linehan, metodologia pensata per la presa in carico di soggetti borderline e affetti da abuso di sostanze riconducibile -ma non ascrivibile in toto- al gruppo delle terapie comportamentali, e incentrato su quattro interventi:

1. psicoterapia individuale (con uso di farmaci dove necessario)
2. terapia di gruppo incentrata sulla psicoeducazione e sullo sviluppo delle “skills”, ovvero delle competenze necessarie a gestire il disturbo
3. consultazione telefonica e reperibilità di un operatore formato
4. psicoterapia erogata al terapeuta stesso

Come si nota, lo strumento viene complessificato in ragione della complessità fenomenologica del  disturbo stesso. Così come accade per altri tipi di terapie di stampo comportamentale, gli obiettivi hanno priorità diverse e sono propedeutici l’uno all’altro (se non si è prima fatto un lavoro sulla stabilizzazione dei sintomi più invalidanti o dell’ideazione suicidaria, per esempio, non si potrà lavorare sulle skills relazionali). Nel caso per esempio dei pazienti che oltre al quadro borderline, soffrono anche di disturbo da abuso di sostanze, il primo obiettivo sarà quello di incentivare l’astinenza, e così via. Il lavoro a fasi si basa sul pensiero piuttosto intuitivo di regolarizzare un paziente prima di poter fare, con lui, un lavoro di approfondimento sul suo mondo “interiore”.

LAVORO D’EQUIPE

La terapia dialettico-comportamentale si struttura come una terapia erogata da un’equipe di lavoro, e non da un singolo terapeuta. Come prima evidenziato, uno degli obiettivi è la trasmissione di skills relazionali: si tratta in questo caso quindi di un intervento di tipo psico-educativo di gruppo, non finalizzato dunque a un lavoro di tipo esplorativo (come invece fa il terapeuta individuale).

Lo skill training contempla quattro moduli diversi (che si realizzano attraverso 8 incontri di gruppo, ognuno, con una partecipazione di 8/10 persone):

1. MINDFULNESS, per il recupero della presenza nel momento presente per mezzo di pratiche mutuate dalla meditazione buddhista, attraverso la ri-educazione dell’attenzione focalizzata e il controllo del respiro
2. LA REGOLAZIONE EMOTIVA, incentrato su tutto ciò che concerne la manifestazione sregolata dell’emotività (per esempio vengono prese in considerazione le manifestazioni esplosive di rabbia in concomitanza a una sensazione di rifiuto o di abbandono percepito, oppure i momenti di profonda apatia vissuta dal soggetto, cercando di ragionare sulle strategie soggettive per fuoriuscire dalla tirannia dell’emozione veemente)
3. I RAPPORTI INTERPERSONALI, per un’acquisizione delle buone prassi di comunicazione e convivenza
4. LA TOLLERANZA AL DOLORE PSICHICO, costruito intorno al concetto di accettazione. Questo punto è connesso al primo (1); attraverso l’osservazione della propria emotività si ricerca uno stato di dis-identificazione dai propri vissuti emotivi, e si fugge dall’impulso (i pazienti borderline, ma in generale chi soffra di disregolazione emotiva, sono così in balia della veemenza dell’emotività, da ricorrere a forme di auto-cura per mezzo di azioni che coinvolgono il corpo -per esempio attraverso l’uso sregolato del cibo, o l’abuso di sostanze, o il ricorso ad altri tipi di strumenti auto-regolativi, come la masturbazione compulsiva usata a fini ansiolitici-). Questo modulo di skill training insegna a procrastinare l’impulso, dato che abbandonarvisi ha per il paziente, spesso, l’unico realistico effetto di peggiorare ulteriormente i sintomi e il malessere, come in un circolo vizioso in senso psicopatologico.

L’evidenza dell’importanza di un trattamento non solo psicoterapico, ma anche psico-educativo, ha una particolare centralità soprattutto con pazienti di questo tipo, che vivono con sofferenza non solo la propria emotività, ma anche le ripercussioni in senso sociale di quella stessa emotività fuori controllo. Parliamo di “cicli interpersonali problematici” per descrivere le ripercussioni (sempre in negativo) di un’emotività di cui si è in balia, che provoca rotture e scoppi relazionali (proprio quando si avrebbe maggiore bisogno di vicinanza e supporto).

Su Jama Psychiatry uno studio randomizzato ha dato consistenza a quest’evidenza, in particolare appunto nei termini dell’importa del lavoro sulle skills. Qui l’approfondimento: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2205835?resultClick=1

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NB Sul blog sono presenti alcuni “serpenti di articoli” inerenti disturbi specifici. Dal menù è possibile aggregarli intorno a 4 tematiche: il disturbo ossessivo compulsivo (#DOC), il disturbo di panico (#PANICO), il disturbo da stress post traumatico (#PTSD) e le recensioni di libri (#RECENSIONI)

di Raffaele Avico

La psicoterapeuta Kimberly Young, americana, da anni lavora in ambito di dipendenza da Internet. Compie un costante lavoro promozionale per informare e divulgare a riguardo di un fenomeno di cui ci si sta accorgendo, ma di cui non si rilevano totalmente i rischi.

Alcune osservazioni a proposito del fenomeno, mutuate dal suo lavoro divulgativo:

• Questa forma di dipendenza viene discussa e teorizzata già dalla fine degli anni ’90, sostituendosi a quella che per anni era stata la questione a proposito, invece, della “tele-dipendenza”, ovvero dei rischi connessi alla permanenza prolungata di fronte alla TV
• Essendo un fenomeno giovane, è difficilmente inquadrabile. E’ indubbio che Internet garantisca  in modo democratico enormi vantaggi di accesso alle informazioni, però la cosa sembra presentare rischi soprattutto per i ragazzi più giovani o tendenti a sviluppare forme (altre) di dipendenza
• A differenza delle altre forme di dipendenza, l’obiettivo per Young non è arrivare a un’assenza dell’oggetto di dipendenza -come si fa invece per le sostanze, per le quali è preferibile l’astinenza-, quanto a un “utilizzo moderato positivo”, cioè a un uso consapevole e sotto il controllo della volontà. Non è quindi prioritario diminuire il numero di ore, ma capire cosa di Internet crei compulsività e ragionare su quello (il focus di una dipendenza da internet può essere il gioco d’azzardo, la pornografia, i Social Network, le informazioni, gli stimoli continui, etc.)
• Young paragona la dipendenza da Internet alla dipendenza da cibo: a proposito di questo parla non tanto di “dieta” digitale (che prevederebbe cambiamenti rapidi di abitudini, digiuni e disintossicazioni) quanto di “digital nutrition”, ovvero di “educarsi” a un uso consapevole dello strumento
• L’uso consapevole deriva da un approccio duplice, che prevede da un lato il mettere dei paletti esteriori (Young dice “check the checking”, ovvero prestare attenzione a quante volte si controlli il telefono, oppure praticare momenti di lontananza dal telefono -”disconnect to riconnect”), e insieme osservare i bisogni che Internet, in quel momento, sembri soddisfare in noi
• per alcune forme di dipendenza, esiste una valenza auto-curativa: il gesto legato alla dipendenza (qualunque essa sia) sembra risolvere un conflitto interno (provocato dai più svariati fattori, che hanno spesso a che fare con dinamiche di tipo relazionale), sopprimere alcune emozioni di difficile gestione o farle “nascere” dove sembrino mancare: stati mentali vissuti soggettivamente male, che in questo modo trovano una risoluzione o un sollievo momentaneo. In questo caso il problema da affrontare viene prima, e la dipendenza si configura come tentativo che il ragazzo o la persona mette in atto per evitarlo (per esempio lo smartphone come tentativo di evitare picchi di ansia)
• La soglia che distingue un problema da una patologia, è soggettiva. Il criterio da adottare per capire quanto un problema stia assumendo forma di patologia, è quanto il sintomo abbia intaccato la qualità della vita della persona, costringendola a comportamenti nocivi o fuori dal controllo della volontà (per esempio sentirsi forzati, obbligati a controllare il telefono mentre si guida, o mentre si ascolta una persona, deviando costantemente l’attenzione altrove)

Qui  il Ted Talk di Kimberly Young:

 

di Raffaele Avico

L’EMDR (acronimo che sta per Eye Movement Desensitization and Reprocessing), è una tecnica usata in ambito di psichiatria e psicoterapia riconosciuta pratica efficace per contrastare l’insorgere di sintomi post- traumatici, pensieri intrusivi, insonnia conseguente a grandi shock, etc. Viene usata primariamente per i casi di cosiddetto trauma con la “T Maiuscola”, ovvero grandi traumi singoli (uno shock anafilattico vissuto come mincaccioso per la prorpia vita, un singolo attacco di panico potente, un singolo incidente, etc.).

A proposito della sua scientificità e della sua validità come pratica medica,  è in corso un dibattito acceso tra chi vede l’EMDR come uno strumento che trova la sua efficacia nel potere suggestivo che esercita (e quindi senza peso in termini scientifici) e chi invece lo decanta come nuova tecnica in ambito psichiatrico destinata a grandi successi clinici. E’ indubbio che psicotraumatologi di fama mondiale (come Bessel Van Der Kolk, olandese), ne appoggiano e consigliano l’utilizzo, a partire da risultati ottenuti nella propria attività di psicoterapeuti e psichiatri.

La tecnica prevede un protocollo standardizzato, con delle domande specifiche a proposito del trauma (il suo svolgersi, il contesto, le immagini più pesanti, i pensieri su di sé prodotti in quell’occasione, etc.), seguite da una “stimolazione bilaterale” che viene fatta o facendo seguire al paziente il movimento di due dita (del terapeuta) che passano di fronte al suo volto orizzontalmente, oppure attraverso un tamburellamento ritmico e alternato effettuato dal terapeuta sulle ginocchia o sulle mani del paziente. Si torna poi a una parte verbale, chiedendo spiegazioni su come il paziente si senta (in modo molto aperto e libero), si torna a focalizzare sulle immagini relative al trauma e si riprocede a una stimolazione bilaterale, in una sequenza dalla durata variabile.

Dei sintomi post-traumatici, la parte peggiore dell’esperienza è la riattivazione delle memorie traumatiche, che faticano ad essere elaborate e collocate nel passato: permangono intatte nel flusso dei ricordi, come intaccate dal tempo. Ogni qualvolta vengano evocate, il paziente rivive (verbo importante e preciso, che denota un’esperienza differente da quella del semplice ricordare) in pieno il trauma, con il corrispettivo attivarsi allarmato del corpo, imprigionato dal ricordo stesso. Quindi sudorazione, tachicardia, panico, ansia forte che cresce, senso di impazzire e tendenza della mente a dissociare, cioè a “scollarsi” dal momento presente precipitando in un vuoto simile a quando, come si dice nel linguaggio comune, ci si “incanta”.

MECCANISMO

L’EMDR pare efficace nel contrastare questa riattivazione forte sul piano somatico, perchè sembra aiutare a elaborare le memorie che precedono questa stessa riattivazione. Esistono alcune ipotesi che sono state formulate per spiegare il suo funzionamento:

1. l’ipotesi integrativa, per cui il ricordo traumatico verrebbe trasferito da un emisfero all’altro del cervello, trovando un’elaborazione più ampia e armonica.
2. l’ipotesi del doppio distrattore, per cui “distrarre” la memoria “somatica” (quella che conduce a una forte attivazione del corpo al momento del ricordo del trauma) mantenendo il focus dell’attenzione sul corpo o sull’esterno (seguendo il movimento delle dita o percependo il tocco sulle ginocchia), consentirebbe al ricordo traumatico di tornare alla mente senza provocare scompensi fisici, per poi quindi essere “visto” e infine elaborato.
3. l’ipotesi connessa al movimento dei bulbi oculari, che è stato osservato essere presente anche durante la fase REM del sonno (il momento del sogno). In questo caso un effetto benefico dell’EMDR potrebbe essere connesso al sollecitare questo tipo di movimento. Questa ipotesi trova poca credibilità soprattutto visti i risultati clinici ottenuti da altre forme di stimolazione bilaterale, come i tamburellamenti sulle ginocchia.
4. L’ipotesi dell’esposizione immaginativa, che assimilerebbe la tecnica a quella di “desensibilizzazione espositiva” (che viene usata per trattare i disturbi di natura fobica): esponendoci progressivamente alla nostre paure, il potere i quelle immagini hanno su di noi, progressivamente cala. L’EMDR in questo caso sarebbe una sorta di evoluzione di questa tecnica, essendo meno guidata dal terapeuta, più libera e flessibile.

In questo studio pubblicato sul British Journal of Psychiatry (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0103676), viene effettuata una meta-analisi (cioè una ricapitolazione di altre analisi) riferita agli studi scientifici che, a partire dal 1991 fino al 2013, hanno indagato l’efficacia della tecnica EMDR a riguardo dei sintomi cosiddetti post-traumatici (conseguenti, per l’essere umano, a traumi gravi come cataclismi, abusi, incidenti mortali, etc.). Altri studi, come quello pubblicato sulla rivista Frontiers of Psychology del 2017,(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623122/), illustrano una review degli studi fatti fino ad ora nell’ambito dell’applicazione clinica dell’EMDR, su pazienti con problematiche diverse. Qui viene in particolare evidenziato come l’uso di questa pratica produca miglioramenti nei pazienti che presentano un aspetto post-traumatico nell’ambito di un altro quadro diagnostico (per esempio pazienti bipolari o psicotici, questi ultimi da sempre ma senza una reale ragione clinica esclusi dall’applicazione di EMDR-si veda: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25607833), ad eccezione dei pazienti affetti da DOC (ossessivo-compulsivi), ambito clinico non ancora esplorato in relazione all’uso di EMDR.

I risultati parlano chiaro evidenziando un’efficacia che è a tutt’ora sapere comune nella società psichiatrica e psicoterapeutica, ma di cui non si capiscono fino in fondo le ragioni scientifiche, e quale delle ipotesi prima elencate sia la più plausibile. La questione resta quindi aperta.

Un articolo inglese che approfondisce molto e con cura l’argomento, si trova qui: http://jep.textrum.com/dl_art.php?art_id=113. Per ulteriori approfondimenti: http://emdr.it/.

di Raffaele Avico

Lo stress post traumatico (PTSD) potrebbe essere genericamente definito come un insieme di sintomi che si presentano nel periodo conseguente un trauma (unico e grande, o minore ma ripetuto), tra cui problemi di insonnia, flashback vividi in cui ci si trova mentalmente immersi nel ricordo o scena traumatica, e una serie di sintomi riguardanti il corpo e le ripercussioni somatiche del rivivere le memorie traumatiche (ricordi che, usando una terminologia informatica, divengono embedded, incarnati).

UN VIDEO ESPLICATIVO

In questo breve video filmato negli Stati Uniti, è stato fatto un tentativo di rappresentare in soggettiva quello che significa attraversare un PTSD:

In questo caso la ragazza, che è anche la regista del video ed essa stessa affetta da PTSD, racconta di essere stata vittima di un episodio di revenge porn (video a contenuto erotico diffuso in rete per vendetta) da parte dell’ex compagno. Da qui le ripercussioni in senso post traumatico.

SINTOMI

Nel filmato sono ben rappresentati alcuni dei più comuni sintomi del PTSD:

1. incubi vividi (e risveglio precoce)
2. pensieri intrusivi (che si presentano cioè contro la nostra volontà) che in questo caso hanno forma di immagini di commenti letti ai video postati in Rete dall’ex-compagno: la lettura dei commenti aveva innestato una memoria traumatica
3. il senso di mancata permanenza nel momento presente, con la difficoltà a concentrarsi su quelli che, nel qui ed ora, sarebbero i compiti a lei assegnati (dopo pochi secondi, non ricorda ciò che deve fare, la memoria e la coscienza stessa assumono una forma frammentata, intermittente: in alcuni momenti è presente a sé stessa, in altri la mente viene risucchiata dall’accesso post-traumatico, portandola al mondo interiore traumatizzato e distaccandola a forza dal presente). Questo ha la conseguenza di renderle difficoltoso e impegnativo portare a termine un compito (il momento in cui la compagna le chiede per esempio per quanto tempo abbia lavorato su una singola e-mail)
4. la ragazza non riesce a vivere nel momento presente: è più forte il pensiero che torna alla “questione” traumatica (il frangente in cui parla tra sé e sé chiedendosi quante persone abbiano visto il filmato: è necessario che le amiche la chiamino con foga per riportarla “sulla terra”, tanto è forte il potere ipnotico e seducente del disturbo, che attira sempre l’attenzione su di sé)
5. iper-acusia: i suoi nervi sono accesi, ipervigili: sente i rumori come forti e violenti; percepire i rumori come disturbanti e troppo forti è un sintomo di stress che troviamo anche in assenza di un vero e proprio PTSD
6. il momento del contatto con un uomo (un semplice passante) si trasforma in una potenziale minaccia: la ragazza si prepara a scappare e difendersi. La mente della ragazza appare costantemente impegnata nel prevenire un potenziale attacco da parte di un predatore: si mantiene come in un continuo stato di allarme, che precipita infine in uno stato di insonnia con cui si conclude il filmato.

UN APPROCCIO INTEGRATO

Per ridurne l’impatto sulla vita, è opportuno per la persona affrontare un percorso di psicoterapia integrato, quando necessario, a un approccio farmacologico mediato dalla figura dello psichiatra.

 

di Raffaele Avico

Articolo originariamente pubblicato per La Stampa Web: http://www.lastampa.it/2017/11/27/scienza/benessere/flashbulb-memories-i-ricordi-traumatici-scolpiti-nella-nostra-mente-che-ci-condizionano-la-vita-waX2T5DsbhLLNIxpw3LyaN/pagina.html

Un termine che usano gli psicologi clinici per descrivere le memorie traumatiche, è “flashbulb memories“. Per flashbulb memory si intende un particolare tipo di ricordo bizzarramente vivido, che rimane nella memoria come intaccato dal tempo. Le flashbulb memories stazionano nel flusso dei ricordi come pietre dure, senza che la mente riesca a svuotarle del loro potere attivante su di noi nel momento del loro affaccio alla coscienza. Facciamo un esempio concreto: ricordiamo le dure parole di un nostro professore che ci umiliò in classe per un comportamento da noi tenuto in un determinato momento. L’avvampare della vergogna e il senso di mortificazione prodotto da un rimprovero così bruciante da parte di una figura per noi autorevole, è il momento dell'”immagazzinamento” di un ricordo traumatico che anni dopo potremo scoprire vivido e attuale in noi, come fosse successo ieri. Questo è tipico delle memorie traumatiche: ricordiamo il luogo in cui quel determinato evento ci capitò, l’emozione che ci suscitò, come reagimmo, etc. La cosa sorprendente è che, magari anni dopo, nel rievocare questo ricordo, ci potrà capitare di sperimentare le stesse identiche sensazioni ad esso correlate.

RIVIVERE IL TRAUMA

In psicotraumatologia è popolare affermare che “il trauma non viene ricordato, ma rivissuto”. Questo è un dato osservato in relazione al corpo: è il corpo infatti il teatro in cui quella scena madre/traumatica si riattualizzerà. Nel momento in cui cioè si affaccerà alla memoria quel ricordo, sarà il corpo a reagire per primo, “alterandosi” in senso difensivo (ricordiamoci che il trauma è percepito come una minaccia reale alla vita) e preparandosi ad un’eventuale risposta (osservando gli animali, gli etologi hanno osservato che in questi momenti ci prepariamo a due tipi di risposta, ovvero a una risposta di fuga oppure, quando questa non è possibile, a un attacco). Il corpo si prepara alla risposta e il cuore accelera, il respiro si fa più corto, la circolazione del sangue cambia –sentiamo mani e piedi freddi, etc. Rivivere il trauma significa ri-sperimentare in definitiva quello che vivemmo all’epoca, senza che il tempo ci sia stato d’aiuto nell’elaborare la potenza di quell’episodio e del suo ricordo.

GLI INDIZI/I TRIGGER  E IL LORO EVITAMENTO

Ma quali sono i momenti in cui il ricordo di un determinato episodio per noi traumatico si affaccia alla coscienza? Gli “indizi” che ci ricordano del nostro trauma vengono chiamati trigger (“grilletto”) e li troveremo sia fuori da noi, che dentro di noi. Sempre per stare sull’esempio, capita di osservare come chi voglia sfuggire al ricordo di una relazione passata e finita male, decida per un po’ di evitare determinati luoghi, o di togliere da casa certe fotografie, etc. Questo è perchè vuole nascondere dalla vista i trigger che gli innescheranno il “turbamento” legato al trauma prodotto dalla relazione finita. Questi sono indizi “grandi”, visibili: sono richiami eclatanti; pensiamo però ai “micro” indizi che hanno il potere di rievocare in noi il nostro personale trauma: potrà essere la sfumatura nella voce di una persona che conosciamo che ci riporterà ad altre persone o situazioni, un atteggiamento di qualcuno a ricordarci qualcuno che ci manca, per esempio, o di cui abbiamo avuto paura.

I trigger sono potenzialmente molti, e li troveremo in ciò che ci circonda ma anche dentro di noi. Anche solo immaginare “quel determinato frangente”, per esempio, può rappresentare per chi abbia subìto un trauma un forte attivatore. L’evitamento è dunque non solo esterno, ma anche interno (per questo si parla di “fobia degli stati interni”: cercherò dentro di me di evitare di posare il mio pensiero su certi contenuti; il risultato è in definitiva l’indossare una sorta di paraocchi interiore, evitando attivamente certi contenuti).

IL MODELLARSI DELLO STILE DI VITA

E’ chiaro quindi come nel tempo, l’evitare i trigger e fronteggiare lo stress post-traumatico (di questo si tratta), conduca a un rimodellamento dello stile di vita fino a una compromissione della libertà individuale quotidiana. Per questo si dice che spesso il trauma segna un prima e un dopo: diviene uno spartiacque tra due stili di vita diversi.

Il film di Roberto Faenza “I Giorni dell’abbandono” descrive bene queste dinamiche e questo senso di rottura. Così come descritto nel film, occorrerà attraversare la tempesta post-traumatica armandosi di pazienza e coraggio. Genericamente le indicazioni cliniche più recenti suggeriscono di approcciare la problematica a partire dal corpo. Perché? Il trauma è un momento in cui il nostro corpo vorrebbe agire, ma è impossibilitato a farlo. E’ quindi come se il corpo fosse immobilizzato nella sua “tendenza all’azione”. A differenza degli animali, che sanno scrollarsi di dosso lo spavento e il trauma subìto senza conservarne memoria duratura, l’uomo non riesce a farlo e rimane per lunghissimo tempo memore della devastante esperienza, ed è come se fosse il corpo a ricordarsene (qui un approfondimento autorevole: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x/full).

Fronteggiare lo stress post traumatico passando dal corpo è una via caldamente promossa dagli psicoterapeuti che usano una pratica chiamata sensory-motor e di cui consiglio, per chi fosse interessato, il recente lavoro -molto completo- di Pat Ogen  e Janina Fisher “Psicoterapia Sensomoria”. Una psicoterapia fondata sui metodi della CBT (cognitive behavioral therapy) e un supporto farmacologico per stabilizzare i sintomi più invalidanti, consentiranno poi di accedere alle memorie traumatiche per poterle destituire del loro potere “attivante”. Lo sport praticato in modo costante aiuterà, insieme al resto, a “svincolare” il corpo.

di Matteo Respino

articolo originariamente apparso su Psychiatry Online: http://www.psychiatryonline.it/node/7064

In tempi recenti si è assistito all’emergere di un nuovo approccio allo studio delle malattie mentali chiamato Research Domain Criteria o RDoC (Insel, 2010), promosso in USA dal National Institute of Mental Health. Esso si costituisce come una rete di ricerca con lo scopo di integrare dati provenienti da diverse linee di studio (dalla genomica alle neuroimmagini, senza dimenticare la ricerca clinica in senso stretto) ed in tal modo di “comprendere meglio le dimensioni di base del funzionamento sottostante lo spettro completo dei comportamenti umani dal normale al patologico” (NIHM, RDoC). Questo approccio si propone, in lungo termine, di fornire degli elementi di precisa caratterizzazione fisiopatologica di quegli elementi clinici, notoriamente transnosografici, che caratterizzano le malattie mentali per come le conosciamo e classifichiamo oggi.

In tal senso l’attuale sistema nosografico, ovvero il DSM-5 (APA, 2013), non sarebbe che “un ponte” tra i precedenti sistemi (categoriali) e quelli venturi, i quali si proporranno di identificare, enucleandoli, elementi clinici transonografici che siano “sufficientemente” validati dalla conoscenza dei loro fondamenti fisiologici e fisiopatologici. Per quanto tale obiettivo appaia lontano ed il DSM-5 sia ancora molto più vicino ai precedenti sistemi di classificazione nosografica piuttosto che a quelli futuri, il progetto RDoC sembra porsi come il primo, concreto passo in tale direzione. La spinta in tale direzione si accompagna ad un’eccitazione immaginaria che nel mondo accademico é palpabile, e che mi sembra legata, piu’ che a fantasie scientiste su scoperte di schizococchi a venire, ad una (quantomeno in parte) genuina curiositá su “quel che verrá”. In fondo, anche Jacque Lacan affermava che la fantascienza va considerata una scienza seria. Il fatto è che, in questo caso, tali cambiamenti sono letteralmente all’orizzonte: se ne vedono, pur in controluce e sfumati, i contorni, e con la creazione degli RDoC si sta compiendo un passo importante in tale direzione.

La prospettiva degli RDoC si basa su tre assunti:

1. Le malattie mentali sono malattie del sistema nervoso centrale. A differenza delle patologie neurologiche, che si caratterizzano solitamente per la presenza di lesioni identificabili di certe aree cerebrali, le malattie mentali possono essere considerate come perturbazioni, più o meno strutturali e transitorie, di intere “reti neurali”. La dialettica neurologia-psichiatria ha interpretato queste due diverse prospettive come separate, specialmente nel corso dell’ultima parte del Novecento. Queste prospettive sono anche state chiamate rispettivamente “segregationist” e “integrationist”. A partire dall’Ottocento la prima prospettiva ha del tutto prevalso (dall’ “area di Broca” alla sostanza nera della malattia di Parkinson), in parallelo ad un avanzamento delle conoscenze di fisiopatologia che ha riguardato specialmente la neurologia. Viceversa, la psichiatria è sembrata “in attesa” di un paradigma solido su cui fondarsi  e che le consentisse di affrontare la maggiore complessità dei suoi fenomeni d’interesse, rimanendo pertanto in balia di ogni moda passeggera. Dai primi anni duemila la prospettiva integrationist si è giovata dello sviluppo di tecniche sempre più raffinate di neuroimmagini, e più in generale di avanzamenti in modelli computazionali, che hanno consentito l’avvio dello studio dei “circuiti cerebrali”, complesse strutture con funzioni fisiologiche altamente flessibili e dinamiche. Quest’ultimo approccio vede il sistema nervoso centrale come un potente strumento di computazione, altamente flessibile e (neuro)plastico: una prospettiva che consente di affrontare la complessità della psicopatologia sul piano sia speculativo che sperimentale. In tale, specifica direzione si muove anche il cosiddetto Human Connectome Project, volto a delineare le specificità del “connettoma” umano e comprenderne i molti livelli organizzitivi (NIH, 2009).
2. La prospettiva degli RDoC assume poi che le disfunzioni dei circuiti cerebrali possano essere identificate con strumenti a nostra disposizione, quali ad esempio l’elettrofisiologia e la risonanza magnetica funzionale.
3. Viene assunto infine che l’integrazione di dati provenienti dalla genetica e dalle neuroscienze cliniche porteranno a identificare delle biosignatures, delle tracce biologiche altamente replicabili che aiuteranno la psichiatria nella gestione clinica, reale dei pazienti.

Nel contesto dell’approccio proposto dal progetto RDoC, lo studio delle reti neurali è supposto progredire in due possibili direzioni (Insel, 2010): “verso l’alto”, ovvero da anomalie nei circuiti neurali a variazioni cliniche rilevanti, e “verso il basso”, da anomalie nei circuiti neurali alle varianti genetiche e molecolari che sottostanno allo sviluppo e alle funzioni dei circuiti stessi. Le reti neurali, quindi, intese come un fenotipo intermedio situato tra molteplici fattori di vulnerabilità/protezione (genetici, ambientali precoci, relazionali, sociali) ed i comportamenti.

In tutto ciò, che spazio rimane per la “soggettività”?

Credo che pur nel suo fondarsi sui concetti di empirismo, verificazionismo e logica, il progetto RDoC e la psichiatria in generale debbano tenere conto dell’esperienza soggettiva, intesa come parte consistente ed ineludibile dell’analisi conoscitiva operata dallo psichiatra reale. Voler conciliare gli RDoC con l’esperienza soggettiva sembra essere un’operazione difficile, quasi come quella di voler conciliare filosofia analitica e filosofia continentale. Una possibile strada è pensare che esistano due diverse soggettività: 1) la soggettività come dato “soggettivamente esperito”, che sembra essere al di là delle possibilità del linguaggio e pertanto totalmente inaccessibile al discorso scientifico. Questa soggettività si avvicina al concetto di “qualia” (ovvero i “modi in cui ci sembrano le cose”) descritti dal filosofo Daniel Dennett (Dennett, 1988), che sarebbero ineffabili (relativi solo al soggeto che li esperisce), intrinseci (elementi semplici, non riducibili), privati (relativi solo al soggetto che li esperisce e quindi non paragonabili a quelli esperiti da altri) e apprensibili direttamente (esperienze immediate della coscienza). Questa “visione da dentro” sembra sfuggire in ogni modo ai tentativi di colonizzazione da parte della neuroscienza. 2) Soggettività come amalgama di affetti (dall’affetto di base dell’ “esserci” a sentimenti maggiormente complessi e, nel caso della nostra specie riportabili, in una certa misura, a mezzo del linguaggio. Come affermato da Solms e Panskeep (2012), “comprendere le funzioni cognitive superiori richiede strategie che investano anche un approccio neurofenomenologico. Il cervello umano ha la capacità di generare dei self-reports sui propri stati soggettivi interni, reports che sono evidenze uniche sul’organizzazione della mente” (Solms & Panksepp, 2012).

In quest’ultima direzione si orienta la “neuropsicoanalisi”, o “metaneuropsicologia”, che nel rispetto del rigore metodologico dell’empirismo si propone di “comprendere la mente umana, specialmente nella misura in cui si parla di first-person experience” (Solms & Panksepp, 2012).

Forse non sarà possibile delineare in tabelle e grafici tutta la sfera della soggettività, ma in fondo nessuno sano di mente ambirebbe a tale risultato. Viceversa, sostanziare il nostro lavoro clinico con elementi transnosografici che siano scientificamente validi (riproducibili, prevedibili), come anche dettagliare i meccanismi con cui si sviluppano e deperiscono le reti neurali che sostengono lo sperimentare soggettivo di certi affetti, sembrano oggi obiettivi sostenibili.

BIBLIOGRAFIA:

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Dennett, D. C. (1988). Quining Qualia. In A. Marcel, & E. Bisiach (A cura di), Consciousness in contemporary science (p. 44-77). Oxford: Clarendon Press.

Hahn, H., Neurath, O., & Carnap, R. (1979). La concenzione scientifica del mondo. Il Circolo di Vienna. (A. Pasquinelli, A cura di) Roma-Bari: Laterza.

Insel, T. C. (2010). Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry(167, 748-751).

NIH. (2009). Human Connectome Project. Tratto da http://www.humanconnectomeproject.org/

NIHM RDoC. Tratto da https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc

Solms, M., & Panksepp, J. (2012). What is neuropsychoanalysis? Clinically relevant studies of the minded brain. Trends in cognitive sciences, 16(1), p. 7-8.

di Matteo Respino

Autore: Massimo Recalcati

Recensione originalmente pubblicata su Psychiatry on line Italia

http://www.psychiatryonline.it/node/6096

INTRODUZIONE

Il celebre filosofo e psicanalista sloveno Slavo Zizek ha recentemente tenuto una lezione sulla teoria dei quattro discorsi di Jacques Lacan, di cui è possibile prendere visione sul canale Zizekian Studies, su Youtube (https://www.youtube.com/watch?v=PMZRdahvMuA). In tale occasione il filosofo racconta un aneddoto dalla grande forza chiarificatrice, condito dal suo stile immancabilmente irriverente, che ben introduce alla prospettiva sulla quale si fonda il lavoro scientifico-letterario di Massimo Recalcati, con particolare riferimento all’opera in oggetto. Tale fondamento è un concetto che il Lettore dovrebbe avere chiaro per non cadere nei fraintendimenti su cui si basano alcune delle critiche allo stile dell’Autore, nonché per procedere alla lettura del testo consapevole di ciò che lo attende.

Zizek racconta il privilegio di cui poté avvalersi partecipando in prima persona, all’inizio degli anni ’80, ad alcuni seminari settimanali tenuti da Jacques-Alain Miller_l’unico lettore_di Lacan, come Lacan stesso lo nominava, nonché maestro e riferimento teorico di Recalcati durante la sua formazione parigina. Zizek si pronuncia così, in riferimento alla lettura del testo lacaniano Kant avec Sade:

“This was the miracle of Miller: you read the page, you understand nothing. Then you listen to Miller for two hours and it becomes so transparent […] Why was I so stupid? Everything is self-evident […] He is the only absolute pedagogical genius that I know. Lacan was happy to have him because […] Miller made Lacan readable.”

Un “genio pedagogico”, così Zizek inquadra il cuore del lavoro di Miller, ovvero “rendere Lacan leggibile”. E’ su questa linea di pensiero e di lavoro che si può e si deve inquadrare lo sforzo di Recalcati, che in tale prospettiva raggiunge l’apice con questo Volume dando al testo il carattere di pietra miliare del suo lavoro. Il “miracolo” di Miller, come lo chiama Zizek, diviene qui, traslato, il “miracolo” di Recalcati: articolandosi lungo un asse duplice di decifrazione e di sistematizzazione del pensiero clinico di Jacques Lacan, improvvisamente “everything is self-evident”. L’insegnamento del grande psicoanalista francese appare chiaro nel suo rimandare ad una verità che non è universale, ma soggettiva. I concetti della sua produzione divengono più che leggibili, divengono comprensibili, in molti passaggi semeioticamente e clinicamente concreti. Più di tutto, divengono trasmissibili: lo stile di Recalcati non si limita a favorire l’introiezione di contenuti grandemente complessi, ma ne sostiene la ritenzione e la trasmissibilità. Contenuti che si spostano dal contesto elitario delle società psicoanalitiche agli “addetti ai lavori”, ovvero coloro che lavorano nella clinica istituzionale, e ad una parte di “non addetti” appartenenti alla cultura borghese di centro sinistra. Questa diffusione è un fatto, come lo è il ruolo primario di Recalcati e delle sue Opere nell’avere determinato questo cambiamento radicale del lacanismo in Italia.
Ciò accade peraltro senza la pretesa, e ad essere onesti nemmeno la possibilità, di produrre una sostituzione dei Seminari o degli altri Scritti di Lacan.

L’opera dello psicoanalista francese rimane infatti un unicum insostituibile, fenomeno in grado di trasmettere un sapere “bucato” che incarna, con il suo insegnamento, il linguaggio come “muro”, come evento di separtition, come struttura che separa il soggetto between something and nothing, che evoca l’amore del transfert e rimanda metonimicamente ad un Desiderio Altro. Fare innamorare del desiderio di verità (la verità del soggetto) è l’effetto del transfert indotto dal soggetto-supposto-sapere Jacques Lacan come lo dovrebbe essere quello del dispositivo analitico, in una coincidenza di funzione che giustifica la natura testimoniale di Lacan psicoanalista, insegnante, clinico.
Pur con tutti i dubbi storiografici del caso, Zizek sostiene che Lacan fosse felice di Miller “unico lettore”, di Miller che dà corpo alla lingua (straniera) del suo insegnamento e che aiuta gli allievi ad apprenderne i fondamenti.  Da allievo, sostengo che lo stesso valga per lo stile di Recalcati, e che sia esattamente questo il merito maggiore del suo lavoro. Ma tornerò su questo punto in conclusione.

ASPETTI GENERALI DEL TESTO

Con quest’ultima, attesa opera Recalcati conclude il dittico esordito nel 2012 con “Jacques Lacan. Desiderio, godimento e soggettivazione”. Se la prima parte approfondiva il contesto ed il contenuto teoretico del lavoro del grande psicoanalista francese, il passo compiuto con questo secondo Volume è nella direzione, fondamentale, del consentire al Lettore la possibilità di incarnare l’immane corpus teoretico del pensiero di Jacques Lacan nelle membra vivissime, cocenti, della Clinica. E’ questo il perno centrale dell’Opera, come sottolinea l’Autore introducendola: 

“Il rigore dell’insegnamento di Lacan […] raggiunge indubbiamente il suo vertice nel ripensare e aggiornare rigorosamente la clinica della psicoanalisi. Questo rettifica immediatamente un luogo comune: Lacan-filosofo, Lacan-intellettuale, Lacan-topologo, Lacan-linguista, Lacan-scrittore, Lacan-pensatore stravagante. Egli è stato prima di tutto uno psicoanalista che passava le sue giornate a ricevere pazienti afflitti dai sintomi più diversi […]”. 

Il nodo della centralità della Clinica percorre tutto il testo, dal primo all’ultimo capitolo, sostenuto dall’integrazione sistematica della lezione teorica con un numero poderoso di casi clinici: dai più noti di Freud e Lacan fino a casi clinici di altri Autori postfreudiani o dello stesso Recalcati.
Appare poi utile sottolineare altri aspetti generali, alcuni trasversali alla struttura dell’Opera: l’approccio logico-didattico, il taglio cronologico, il (ri)ritorno a Freud, l’inquadramento storico-filosofico e il confronto con la critica post-strutturalista, il rapporto e la differenza con la psicoanalisi postfreudiana, la dialogica e la distinzione dal discorso medico. Andiamo con ordine:

1. Lo scheletro dell’Opera si articola con un approccio più logico che cronologico, sebbene anche quest’ultimo non manchi ed anzi, assuma una posizione trasversale al testo (vedi punto 2). La logica seguita dall’Autore è riassumibile come una descrizione sistematica a scopo didattico. Si sviluppa dalla visione del “bambino lacaniano”, segue nella disamina delle principali organizzazioni patologiche della clinica psicoanalitica e culmina nei due capitoli finali, nucleari sul piano pratico, che propongono l’insieme dei suggerimenti che Lacan ha trasmesso circa la pratica della psicoanalisi e la direzione della cura.

2. Il taglio cronologico del testo si delinea come puntuale ricorrenza nel riportare lo sviluppo di determinati concetti alla biografia del pensiero di Lacan, aiutando il Lettore ad orientarsi, appunto cronologicamente, nell’evoluzione storico-biografica che ha avuto sviluppo nei decenni del suo insegnamento. Un esempio su tutti, a cui potrebbero seguirne molti altri, è l’evoluzione del concetto sovrano del pensiero di Lacan, il Desiderio: il testo non manca infatti di rimandarne con costanza allo sviluppo intercorso negli anni. Da Funzione e Campo  e la dialettica intersoggettiva del desiderio come desiderio dell’Altro, come “desiderio di riconoscimento”, per arrivare al La Direzione della Cura con il desiderio come “pura metonimia” e infine al Seminario VII con il desiderio come “desiderio di Altra Cosa” e l’introduzione del concetto di jouissance.

3. Fin dalle prime pagine, complice la trattazione dello sviluppo psichico del bambino, l’Autore riprende elementi centrali della psicoanalisi freudiana, quali la distinzione tra Istinto e Pulsione, la struttura perverso-polimorfa del bambino ed il concetto fondante di Rimozione. Lo stile con cui questi concetti vengono riletti è quello del “ritorno a Freud” inaugurato da Lacan e non manca della stessa sistematicità che l’Autore dedica all’insegnamento dello psicoanalista francese. La rilettura lacaniana del testo freudiano accompagnerà il Lettore per tutto il testo, tanto nei nodi coincidenti quanto negli sviluppi inediti.

4. Recalcati, da didatta, non dà per scontate quelle nozioni pertinenti l’idealismo tedesco, l’esistenzialismo ontologico e lo strutturalismo da cui Lacan ha sviluppato il proprio lavoro. Hegel riletto attraverso Kojeve, Heidegger, Sartre e de Saussure trovano quello spazio sufficiente di trattazione che consente tal Lettore, non necessariamente in confidenza con la storia del pensiero, di comprendere da dove arrivano i concetti alla base della psicoanalisi lacaniana. Altresì, sono numerose le occasioni in cui Recalcati riprende la critica dell’Antiedipo di Deleuze-Guattari.

5. Un aspetto trasversale al testo è poi il confronto (critico) con elementi più o meno marginali delle altre scuole di psicoanalisi. Alcuni esempi sono il frequente riferimento alla distanza polare con la psicologia dell’Io ed il suo programma pedagogico-riabilitativo di colonizzazione e bonifica dell’Es da parte dell’Io, come centrale è la critica all’utilizzo del controtransfert come “sonda emotiva”, introdotto da P. Heimann e sostenuto da gran parte delle scuole postfreudiane. Non mancano i punti di contatto, quali l’intuizione di D. Winnicott delle sedute a tempo variabile, portata alle sue estreme conseguenze da Lacan o la vicinanza tra il concetto dell’analista senza memoria e desiderio di matrice Bioniana con quello freudiano di specchio opaco e di desiderio dell’analista come vuoto singolare concepito da Lacan.

6. E’ con una costanza martellante che l’Autore ricorre a distinguere finalità e metodologia del discorso medico da quello psicoanalitico. La perseveranza di Recalcati su questo punto sembra voler eliminare nel Lettore ogni possibile dubbio su che cosa è e soprattutto su che cosa non è la psicoanalisi. Non una riparazione, non una restituito ad integrum, ma semmai, coniugando due delle definizioni usate da Lacan e riportate da Recalcati, un trucco per avere la possibilità di ricominciare. Il tentativo è certamente riuscito. In tal senso, unica porta aperta sul dubbio rimane quella contraddizione implicita che rende peraltro l’Opera tanto unica quanto preziosa, espressa dal tentare (con successo) una sistematizzazione didattica, “chiusa”, “positiva”, di un pensiero viceversa “aperto”, “negativo”, di un linguaggio manifestamente bucato come quello lacaniano. Non è forse questa la specificità dello stile dell’Autore? La mia idea è che questo sviluppo singolare del lacanismo tragga la sua forza espressiva e comunicativa (inedita) proprio dal fatto che in queste contraddizioni si esprime chiaramente una soggettività singolare, un desiderio autentico. Ciò a connotare la differenza tra il fenomeno Recalcati, che nel concreto sta diffondendo il lacanismo in Italia, e fenomeni tristi quali Verdiglione e affini, dove lo scimmiottare Lacan di alcune élite psicoanalitiche altro non è che il rimanere intrappolati in un transfert speculare-immaginario che, di certo, non ha granché contribuito alla conoscenza e alla diffusione della dottrina lacaniana nel nostro paese.

IL BAMBINO LACANIANO

In questa prima parte Recalcati ripercorre le tappe dello sviluppo del soggetto. A partire dalla sua costituzione eterodeterminata, situata nel campo dell’Altro, l’Autore si concentra su alcuni nodi quali il ribaltamento della visione postfreudiana dell’onnipotenza dell’infante, interpretata piuttosto come un totale assoggettamento ad un’onnipotenza che é viceversa dell’Altro, specificatamente materna. E’ la condizione oggettuale (bambino-oggetto, assujet, assoggettato) su cui si fonda ogni dipendenza. Allo stesso tempo l’Autore evolve il concetto di Edipo freudiano: prima che alla madre, il potere di assoggettamento è in mano al campo del Linguaggio, preliminare e strutturale l’esistenza umana. Ciò che “castra” è prima di tutto l’iscrizione del corpo vivente nelle leggi del linguaggio. Prosegue, riprendendo Freud, con una chiarificazione grandemente didattica tra istinto e pulsione, nonché con il concetto di bambino “perverso-polimorfo”, mostrando la persistenza di un residuato pulsionale anarchico, non iscritto nel linguaggio, che resiste a ogni tentativo di governo fallico. Segue la critica al concetto di “personalità genitale” intesa come ideale normativo e un’introduzione al concetto, fondante la clinica delle nevrosi, di Rimozione. La concezione del “bambino-fallo”, oggetto atto a completare il godimento materno, risulta determinante, in senso preliminare, al successivo approfondimento delle psicosi, intese come evento che si instaura alla mancanza del significante del Nome-del-Padre. Non solo, la descrizione del caso del piccolo Hans proposta nel testo mostra come il sintomo fobico si costituisca ad “argine simbolico”, a super-investimento di significazione-separazione, a paradigma simbolico, a difesa di un godimento materno altrimenti soverchiante. Oltre a questo “bambino-oggetto” piccolo (a), atteso dal soggetto dell’inconscio materno come colui che potrà colmarne la mancanza, Recalcati descrive poi il “bambino-sintomo” della verità familiare, di coppia, e conclude ricordando ai Lettori le diverse specificità della funzione paterna e materna.

LA CLINICA DELLE PSICOSI

Recalcati introduce la clinica psicoanalitica delle psicosi descrivendo i tre movimenti teorici a cui Lacan ha dato corpo occupandosi, sin dalla sua tesi di laurea, di questi fenomeni.

Il primo movimento intende la follia come cifra umana per eccellenza, come atto estremo di libertà nei confronti della schiavitù imposta dal programma della Civiltà e dal linguaggio come struttura. E’ una prospettiva “attiva”, una scelta etica, una “decisione insondabile”.

Il secondo movimento è, viceversa, quello dell’incatenamento del soggetto al linguaggio, della sua prigionia in un linguaggio che non gli appartiene. Questo essere “più parlato che parlante” si manifesta in relazione a un eccesso di attività del registro immaginario rispetto a quello simbolico, contesto che rimanda alle “nevrosi narcisistiche” freudiane.

Il terzo movimento ha invece a che fare con l’in-operatività del significante del Nome-del-Padre, per cui il simbolico, escluso dal soggetto, ritorna persecutoriamente “al soggetto” dall’esterno come un evento reale. E’ su questa dinamica che si basa la luminosa teoria lacaniana sull’allucinazione, intesa appunto come fenomeno di “ritorno” ed esaustivamente descritta nel testo. Di altrettanto valore clinico è poi l’argomentazione circa lo scatenamento delle psicosi, il ruolo in tale evento del “terzo” come agente che scompagina la compensazione immaginaria del soggetto e lo confronta con quella mancanza che c’è da sempre. Il valore clinico sta, qui, nell’accurata descrizione delle condizioni pre-psicotiche, a rischio, le cui caratteristiche di irrigidimento sul piano immaginario ricordano, come citato dall’Autore, le “personalità come se” di Helen Deutsch. Conclude con il contributo di Joyce alla concettualizzazione del Sinthomo come alternativa al significante del Nome-del-Padre nella tenuta del nodo Borromeo.

I capitoli che seguono descrivono nel dettaglio le tre principali formazioni di adattamento psicotico. La paranoia, descritta con il complesso ed esaustivo caso di Aimée, la cui formula è “tutto è segno”. Segno della certezza che abita il paranoico, il cui Io è irrigidito, congelato al punto inabilitare ogni possibile dialettica con l’Altro. Nell’antidialettica della “totale non-credenza” della propria responsabilità, l’Io paranoico vive il luogo dell’Altro come il luogo del godimento più maligno, una forza distruttrice che “mi guarda”, che “mi vuole”. Nell’identificazione con questo luogo dell’Altro maligno il paranoico si fa persecutore, agisce questo godimento. In tal senso, la descrizione del caso delle sorelle Papin e del loro omicidio appare come un contributo fondamentale alla clinica psicoanalitica delle psicosi e, più in generale, alla comprensione della natura dei crimini più efferati.
La schizofrenia, descritta come una psicosi caratterizzata da un difetto nello stadio dello specchio: il soggetto schizofrenico non accede all’immaginario, non beneficia dell’Ideale dell’Io, non struttura un’immagine completa, unitaria, positiva del sé, il quale rimane “a brandelli” (le corps morcelé), totalmente in balia di una spinta pulsionale originaria destrutturante e ingovernabile.
Nel caso della melanconia, Recalcati riparte dovutamente da Freud e dal suo lavoro Lutto e Melanconia, dove quest’ultima è descritta come un lavoro di anti-lutto legato all’identificazione pervicace del soggetto all’oggetto perduto, del quale rivive, fantasmaticamente, la relazione. E’ il “trionfo dell’oggetto”: il melanconico si identifica massicciamente all’oggetto perduto, rifiuta la vita per consentire alla “Cosa materna” di essere piena, completa. Reificandosi, il soggetto diviene reale, e ne assume le proprietà. Reificazione e rifiuto della vita spiegano molti dei sintomi tipici della condizione melanconica, dal rifiuto del cibo alla cacosmia all’atto suicidario, il ritorno definitivo nel reale.

CONCLUSIONE

Cosa caratterizza l’approccio di Recalcati ed emerge prepotentemente in quest’Opera è senza dubbio il rigore con cui l’insegnamento lacaniano viene organizzato in rapporto alla Clinica. Questa tensione positiva (positivista?) a strutturare un corpus di sapere solidamente organizzato, linneano, esprime tutta l’influenza della pedagogia e dell’educativa sul pensiero dell’Autore, non casualmente concentrato in alcune sue opere proprio sul ruolo dell’erotica dell’insegnamento. Inoltre, implicitamente, questa tensione evoca atmosfere legate alla più classica tradizione psicoanalitica, rappresentata dal lavoro, sistematico, di Freud con il suo Progetto di un psicologia nonché, mi verrebbe da aggiungere, dalla Psicopatologia Generale di Jaspers.

In un tempo in cui la psichiatria è dominata dal discorso scientifico al punto da rischiare una nuova forma, tanto speciale quanto grigia e triste, di analfabetismo lessicale ed emotivo, appare utile trovare una qualche forma di stratagemma o di trucco del linguaggio con cui trasmettere il sapere psicoanalitico a chi si trova dentro tale discorso e vorrebbe, in una certa misura, “imparare una nuova lingua”, coerentemente con le possibilità concrete di approcciarsi a tale Lezione. Queste “possibilità concrete” (tempo a disposizione e letture accessibili sarebbero sufficienti) appaiono oggi come gli unici presupposti plausibili per colorare lo scientismo del mondo psichiatrico, tanto nel contesto della clinica quanto in quello della ricerca, dei colori della parola, delle meraviglie del linguaggio e dei suoi buchi.

Nel giugno 2013 Recalcati tenne una lezione su “Lacan e la clinica della Schizofrenia” presso l’Ateneo di Genova, ed io, in qualità di specializzando in Psichiatria al primo anno di formazione, vi partecipai insieme a gran parte dei miei colleghi:

https://www.youtube.com/watch?v=NJzXB85_7k4

Al termine della lezione lo sconcerto era palpabile. Formati come medici e giustamente usi al discorso scientifico, pochi tra noi si sarebbero aspettati di rinvenire, in una lezione di psicoanalisi lacaniana, elementi di concretezza semeiotica e clinica. Ricordo nel dettaglio il commento di una collega: “Finalmente, spiegata è tutta un’altra cosa!”. Il Lettore che non abbia ancora approfondito il testo originale di Lacan per mancanza di tempo o di altro genere di possibilità, o quello in tutto o in parte scettico ma comunque desideroso di approfondire questa riflessione, si troverà facilitato dall’approccio sistemico qui adottato e, alla fine del libro, potrebbe trovarsi a pronunciare una o entrambe le seguenti: “Why was I so stupid? Everything is self-evident”  e “Finalmente, spiegato è tutta  un’altra cosa”. Ritrovarsi poi a traslare, anche solo marginalmente, questa teoria nella clinica, sarebbe la gioia di Kurt Lewin, che affermava: “There is nothing so pratical as a good theory!”

https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=PMZRdahvMuA

di Raffaele Avico

La delibera regionale 29 del settembre 2016, primariamente ideata per far fronte all’esigenza di un ridimensionamento in termini di spesa pubblica, e che impone perciò una revisione sostanziale della realtà psichiatrica regionale, ha suscitato perplessità tra gli operatori impegnati nel lavoro della Salute Mentale, in riferimento ad alcune questioni:

• La delibera si pone come obiettivo principale un “riordino” e una riorganizzazione degli enti di erogazione di servizi psichiatrici nella Regione Piemonte, e si mostra a favore dei servizi “domiciliarizzati” (in questo senso, un servizio come lo IESA dell’AslTo3 -l’unico servizio citato per nome- ne risulta favorito: http://www.lastampa.it/2017/01/24/scienza/benessere/ospitare-un-malato-psichico-lui-torna-in-contatto-con-la-vita-la-famiglia-ottiene-mille-euro-K71KxdbtEjqycEyvySFqVI/pagina.html).

• Domiciliare i servizi, portandoli “a casa” e “alle persone”, ha vantaggi sia economici (i pazienti domiciliarizzati costano meno) che socio-assistenziali; sulla scia di molteplici realtà europee (per esempio il servizio di welfare sanitario “polverizzato” sul territorio olandese), i servizi sanitari andranno nella direzione di una sempre maggiore capillarità sul territorio.

• Il secondo obiettivo è costituito dall’esigenza di distribuire meglio i pazienti entro le strutture del territorio: è importante che un paziente in fase acuta venga ricoverato in una struttura adibita a tale scopo, e che poi venga dimesso; questo obiettivo origina da una lunga ricognizione e indagine (in appendice al testo della delibera) sulla tipologia di pazienti nelle diverse strutture, e dall’aver notato come i pazienti non sempre fossero “al loro posto” (per esempio pazienti acuti venivano trattenuti per troppo tempo dentro strutture deputate al solo periodo di crisi, di fatto creando confusione in termini di “chi deve fare cosa”).

• Il messaggio generale è che “non arriveranno nuove risorse, occorre far funzionare meglio quello che già si ha”(questo in senso economico)

• E’ stata creata una griglia di suddivisione delle strutture, al fine di meglio inserire i pazienti a seconda dei disturbi, con criteri specifici: questo per evitare, per esempio, che pazienti psichiatrici finiscano in una residenza per anziani (RSA).

• A partire dall’emanazione della presente DGR, educatori e tecnici della riabilitazione psichiatrica dovranno possedere titolo di studio appropriato (non sarà più possibile quindi ri-convertire titoli “vecchi”, come potrà fare chi oggi lavora in struttura ed è assunto da almeno 2 anni)

• Psicologi e laureati in scienze dell’educazione e della formazione potranno continuare a lavorare dove lavorano, purchè assunti da almeno 2 anni; dal momento dell’attuazione della presente DGR, potranno essere assunti rispettando un monte ore diverso e specificato in seguito. L’attuazione della DGR comporterà un aumento massivo delle ore erogate da parte di, in particolare, due sole tipologie di professionisti:

  a) educatori professionali

  b) tecnici della riabilitazione psichiatrica

• Dal punto di vista delle strutture, la DGR configura due tipologie di intervento clinico: un intervento intensivo (legato a interventi più psichiatrico-infermieristici per pazienti in fase acuta, per esempio in crisi psicotica) e un intervento estensivo, per il quale è maggiormente rilevante l’aspetto di risocializzazione, rispetto a quello di riabilitazione.

• Per le strutture a carattere intensivo, il monte ore totale settimanale prevederà:

  • Medico psichiatra: 38 ore a settimana;

  • Psicologo: 28 ore a settimana;

  • Capo sala: 20 ore a settimana;

  • Infermiere: 168 ore a settimana;

  • Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;

  • Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 160 ore a settimana;

  • Ausiliari (OSS): 168 ore a settimana.

• Per le strutture a carattere estensivo invece, il monte ore totale prevede:

  • Medico psichiatra: 21 ore a settimana;

  • Psicologo: 15 ore a settimana;

  • Infermiere: 116 ore a settimana;

  • Pronta disponibilità infermieristica: 84 ore a settimana;

  • Educatore / Tecnico della riabilitazione psichiatrica: 168 ore a settimana;

  • Ausiliari (OSS): 145 ore a settimana

• si riducono le rette giornaliere (con un massimo di 160€ al giorno), in funzione di un ridimensionamento di budget.

RIFLESSIONI

Come si nota dai quadri relativi al monte ore di ogni singolo professionista, pare che la DGR29 apra a un nuovo modo (che in realtà è vecchio) di fare psichiatria, aumentando l’apporto dei professionisti “sanitari” (tecnico della riabilitazione psichiatrica, OSS, infermiere), a scapito del personale specificatamente formato a offrire servizi/consulenze psicologiche

Cosa significa questo? Se immaginiamo un paziente con un disturbo di personalità grave, che entra in una struttura che lo accoglierà per un tempo sicuramente superiore a un anno, potremo figurarci che questo paziente accederà a un ventaglio di strumenti di cura nettamente inferiore a quello che, dal punto di vista clinico, potrebbe giovargli.

In ambito psicopatologico, gli interventi più efficaci e duraturi nel tempo si sono rivelati gli interventi multi – professionistici, con una struttura a rete. Tanto più il caso del singolo paziente è complesso e di difficile approccio, tanto più è richiesta un’equipe multi professionale che contrasti il sintomo psichico da più direzioni contemporaneamente. Questo vale in particolare nei casi poli-diagnostici, quadri clinici in cui coesistono molteplici disturbi(per esempio casi psico-traumatologici, casi borderline, casi di doppia-diagnosi, ecc.).

I fattori patogenetici dai quali si origina una sindrome psichiatrica/psicopatologica sono da ricercare in 3 ambiti differenti: l’ambito neuropsichiatrico, l’ambito cognitivo/psicologico, l’ambito relativo all’inserimento nella società/comunità di appartenenza. Un disturbo può originarsi in ognuno di questi ambiti, per poi estendersi agli altri territori. Chi abbia profonde difficoltà di inserimento sociale, può sviluppare sintomi psicopatologici di varia natura; chi abbia uno squilibrio transitorio in ambito neurobiologico (come succede nelle sindromi bipolari), può trovare grande difficoltà nell’inserirsi all’interno del contesto sociale.

Viene facile intuire come l’attuale DRG29 riporti la psichiatria pubblica a un modello maggiormente centrato sull’assistenza infermieristica coordinata dal personale medico, e come preveda il parziale sacrificio di alcuni altrettanto importanti strumenti nella lotta alla malattia mentale (gruppi terapeutici, psicoterapie strutturate, intensive e continuative, attività di riabilitazione basate sull’espressione creativa, possibilità di lavorare sulle “social skills”, percorsi di psicoanalisi): un passo indietro i cui effetti “concreti” andranno osservati nei prossimi anni, con l’adeguamento delle strutture regionali, costrette ad un’involuzione in termini di servizi erogati al paziente.